流行性乙型脑炎病例个案调查表

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1、流行性乙型脑炎病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□一.一般情况1.1传染病报告卡卡片编号*:1.2身份证号*:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3报告日期*:20年月日□□□□/□□/□□1.4调查日期*:20年月日□□□□/□□/□□1.5患者姓名**:(患儿家长姓名:)1.6性别**:①男②女□1.7出生日期**:年月日□□□□/□□/□□1.7.1(如出生日期不详,实足年龄**:年龄单位:岁月天)□□□1.8病人属于**:(1)本县区(2)本市其他县区(3)本省其它地市(4)外省(5)港澳台(6)外籍□1.9患者职业**:□(1)幼托儿童(2)散居儿童(3

2、)学生(大中小学)(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(18)不详1.10居住情况:⑴散居⑵集体(托幼、学校、工地)⑶流动人口⑷其他⑸不祥□1.11户籍地**:口①本县区户口②本省其他县区户口③外省户口1.11.1若是非本县区户口,本县居住时间*:□①<25天②≥25天,<3个月②3~11个月③≥1年1.11.2发病前25天内外出情况,及其外出范围*:    □①到本市其它县②到本省其它市③到外省(标明)④本省+外省

3、⑤无外出史1.12联系人**:联系电话:工作单位:1.13家庭现住址(详填)**:省地(市)县(区)乡(镇、街道)村(居委会)(门牌号)二.发病情况2.1发病日期**:20年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间)□□□□/□□/□□2.2就诊日期*:20年月日□□□□/□□/□□2.3发病地点:_______________________2.4病例报告单位:2.5病例报告单位级别:①村级②乡(镇)级③县(区)级④市(地)级⑤省级⑥其它□2.6住院日期*:20年月日□□□□/□□/□□2.7入院诊断*:①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④其它□2.8临床诊断日期**:2

4、0年月日□□□□/□□/□□2.9临床分型*:①轻型②中型③重型④极重型□2.10出院日期**:20年月日□□□□/□□/□□2.11死亡日期**20年月日□□□□/□□/□□2.12出院诊断*:①临床诊断病例②实验室诊断病例③排除病例④未定⑤其它□三.临床表现3.1临床症状3.1.1起病急*:①是②否⑨不详□3.1.2发热*:①有 ②无⑨不详□3.1.2.1如有发热*: ①<39℃②39℃~40℃③>40℃□3.1.3头痛*①剧烈②轻微 ③无④年龄小,难以判断⑨不详□43.1.4头晕*①有 ②无③年龄小,难以判断⑨不详□3.1.5腹痛*①有 ②无③年龄小,难以判断⑨不详□3

5、.1.6腹泻①有 ②无 ⑨不详□3.1.7恶心①有 ②无 ③年龄小,难以判断⑨不详□3.1.8呕吐*①有 ②无 ⑨不详□3.1.8.1如有呕吐,喷射性呕吐*①有 ②无 ⑨不详□3.1.9精神萎靡*①有 ②无 ⑨不详□3.1.10易激惹①有 ②无 ⑨不详□3.1.11嗜睡*①有 ②无⑨不详□3.1.12烦躁*①有 ②无⑨不详□3.1.13惊厥①有 ②无 ⑨不详□3.1.14意识障碍*①有②无⑨不详□3.1.15抽搐*①局部肌肉小抽搐②反复抽搐③反复或持续性强烈抽搐④无⑨不详□3.1.16呼吸衰竭*①有 ②无⑨不详□3.1.17循环衰竭*①有 ②无 ⑨不详□3.2临床体征3.2.

6、1血压改变*①升高 ②降低③正常⑨不详□3.2.2呼吸节律改变①有 ②无⑨不详□3.2.3瞳孔大小改变①有 ②无⑨不详□3.2.4脑膜刺激征*①有 ②无⑨不详□3.2.5前囱膨隆*①有 ②无⑨不详□3.2.6腹壁反射①有 ②无⑨不详□3.2.7提睾反射①有 ②无⑨不详□3.2.8病理反射*3.2.8.1肌张力增强*①有②无⑨不详□3.2.8.2巴彬斯基征*①有 ②无⑨不详□3.3并发症*3.3.1支气管肺炎*①有 ②无⑨不详□3.3.2肺不张*①有 ②无 ⑨不详□3.3.3败血症*①有 ②无 ⑨不详□3.3.4胃肠道出血*①有 ②无⑨不详□3.3.5尿路感染*①有 ②无 ⑨不

7、详□3.3.6其它(请注明):四.乙脑疫苗免疫史4.1乙脑疫苗接种史*:①有②无⑨不详□4.2接种依据*:①接种证②接种卡③家长回忆④其它□4.3若接种,则疫苗种类*:①减毒活疫苗②灭活疫苗③二者皆有⑨不详□4.4若接种过乙脑疫苗,则接种次数□①1次②2次③3次④4次⑤5次⑥≥6次⑨不详4.5乙脑疫苗接种时间*:4.5.1乙脑灭活疫苗*:a.第1次接种时间:年月日□□□□/□□/□□b.第2次接种时间:年月日□□□□/□□/□□c.第3次接种时间:年月日□□□□/□□/□□d.第4次接种时间:年月日□□

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