第三产程临床经过及处理临床执业医师妇产科辅导

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1、（-）临床表现胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出（图80）o匱撚邂出期干;丫的变化1胎盘开始测聯2怡金主部剁乩3出n涓月的子;T（二）胎盘剥离征象1.体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升咼达脐上；2•剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；3.阴道少量流血；4•按压宫底可见脐带向外伸延，进一步按压可逼出胎盘。（三）处理1・协助娩出胎盘正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用

2、手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成了宫内翻。当确定胎盘已完全剥离时，子宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带,协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出（图81〜82）。若在胎膜排出过程中翳学教育网搜集整理，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射宫缩剂。测量出血量。图81—手轻按宫底，另一手轻轻牵拉脐带，娩

3、出胎盘图82向一个方向旋转胎盘，使胎膜完整剥离娩2•检查胎盘胎膜将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合,有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同吋注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘"残留在宫内（图83）。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。图83胎盘及副胎盘图84III度会阴撕裂3•会阴裂伤的处理会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤，应立即缝合。会阴裂伤按程度分三度：1度粘膜及皮肤裂伤II度肌

4、肉层裂伤III度肛门括约肌断裂，甚至涉及直肠前壁（图84）oI度II度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。III度会阴裂伤的处理：先用00号铭制肠线缝合直肠壁（不穿透粘膜），然后找岀回缩的肛门括约肌断端，用1号肠线间断缝合2〜3针，或作“旷字缝合,继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后用丝线缝皮（图84）o术后服新缝合肛门活口月I竝合阴逍壁及会阴沐图85II［度会阴撕裂修复霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3〜4日，鸦片酊0・5~1.Oml,每H2~3次，连服4~5H,笫四天起，每晚服液体石腊10~15ml,以

5、润滑肠道，使排软便。一周内欲大便者，应先从肛门注入甘油或植物油30ml,以助排便，第5〜6天拆除皮肤缝线。4•产后观察产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况（主耍是出血）的出现。