临床执业医师妇产科辅导

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1、临床执业医师妇产科辅导■第二产程临床经过及处理（一）临床表现宫口开全后,宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出,先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇1〜2分钟，先露部降至骨盆岀口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降（图58）o随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头乂缩凹阴道内，称拨露（图64）,当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠（图64）o此后会阴极度扩张，再经1〜2次宫缩胎头复位和外旋转，

2、前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。图64儿头娩出经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需儿次宫缩，即可完成胎头娩出。（二）观察产程进展及处理1.严密监测胎心率第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般5〜10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。2.指导产妇屏气宫口开全后,指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。3.接产准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4〜5cm,应将产妇送至产床

3、，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍（图65），也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单，先辅臀下，继之覆盖大腿，最后盖下腹，露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后,打开产包，铺好消毒巾准备接生。4.接产保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。图65外阴部冲洗顺序接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用•血管钳夹破胎般。当胎头

4、拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾,接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下謀出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用,让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手白鼻根向下皴挤压，挤岀口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后

5、径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继Z再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩;II。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出（图66-69）o图66保护会阴67协助儿头仰伸娩出图68左手助儿头旋转及娩出前肩，右手保护会阴图69娩出后肩，注意保护会阴当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推卜•或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出医I学教育网搜集整理。5.会阴切开术初产妇会阴较紧，对胎儿娩出阻力较人，有时可发生严重外

6、伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出，还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整，较裂伤易于对合，愈合也较好。（1）切开指征①会阴■［此处缺少一些内容］■（3）手术步骤①麻醉用双侧局部浸润及阴部神经阻滞麻醉（图72、73）。较小的会阴切开，局部浸润即可。术者以一手的食、中二指在阴道内触摸坐骨棘，另一手持接上20〜22号长针头的针筒，由坐骨结节与肛门联线中位处皮肤刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针，直达其内下方，注入0.5%〜1%奴夫卡因溶液10ml,再向切口周围皮肤、皮下组织及肌层作扇形浸润麻醉。必要时可从阴道内进针，较易达到坐骨棘

7、。②切开切开时间应在儿头露岀会阴部约5〜6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、小二指插入胎儿先露部与阴道壁Z间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪（或普通剪）剪开（图74）。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止-血。图72在坐骨棘内侧下方注入麻醉药图73会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉以阻滞阴部神经示意图③缝合用左手两指分开阴道，找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及粘膜卜•组织以0号钮制肠线作连续“锁边”缝合或间断缝合至阴道口（以处女膜为标志）然后将深部组织作2〜3层间断缝合，最后用丝线缝皮或用肠线作皮

8、内连续缝合