解读心跳骤停后治疗性低温的临床研究

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1、解读心跳骤停后治疗性低温的临床研究……李德馨(161)文草已被阅读717次添加时间：2003/05/0211:52am添加者：山东麻醉论坛2002年2月21日，新英格兰医学杂志在网上刊出了欧州及澳州两家心跳骤停示“治疗性低温”的临床研究报告门、2)。由于这是国际上首次应用随机单盲对照临床研究“低温脑复苏”的成果，有较高的学术价值，故而同吋刊出Safar教授题为“心跳骤停后治疗性低温”(3)的评述和Curfman的“展Mn(perspective)[4]以壮声势。三天后，在Safar处当fellow的吴先仁医师打來越洋电话告知，该两文(以卜-简称“欧文”和“澳文”)在该研究领域己引起

2、关注，并当夜将上述四篇全文经E-mail发给我。因此，我得以早睹其详，经细细研读，不免以我Z心度人Z腹，冇些话要说，故曰“解读”。首先，要肯定“欧文”与“澳文”两项研究的成绩。欧文(1)由5个国家9个医学中心组成“心跳骤停后低温研究组”经4年4个刀，在37,500例经心肺复苏(CPR)的病人中，选取从心跳停止一开始CPR的间隔在5〜15min以内、CRR开始一恢复自主循环(RSC)不长于30min,以及符合其它9个条件的275例CPR病人，随机分为低温(32°C〜34°C)组137例和常温组138例。低温组采用冷气降温法使体温(先测鼓膜温度，后测膀胱温度)降至预期低温水平，平均需时

3、8h,持续24h后即予人工复温。6个月后判断后果，脑功能表现评级优良(CPC1级和2级)者，低温组为55%(75/137),高于常温纽的41%(56/138)：死亡率低温组为41%(56/137),低于常温组的55%(76/138)。澳文⑵在33个月中收集到77例CPR病人，其中43例用体表冰袋降低体温(测温部分与欧文相同)至33°C,维持12h后人工复温。6个力后的结果是，低温组CPC达优良级者为49%(21/43%),高丁•常温组的26%(9/34)；死亡率低温组为51%(22/43),低于常温组的68%(23/34)。欧文和澳文的结果相互支持了浅低温用于脑复苏具有一定的效应(

4、4),此为西方国家采卅“治疗性低温”开了一个好头。但是，我对他们所采取的策略以及有关的观点难以全部苟同，对以下儿方面问题提出探讨。1降温方法欧文特别介绍应用冷气毯复盖全身以达到预期低温的方法，但所需时间平均为8h,似乎过长，提示该法的降温效果较差，与Safa「有同感，认为尚需改进，而且起始降温的时间平均为RSC的105min(61〜192min),似乎过晩。澳文主张在救护车上就开始冰袋降温，这就较为及时。两文在控制降温寒冷反应方面仅只使用咪卩坐安定(或加芬太尼)和肌松药，都忽视了降温过程中控制血管(尤其是体表小动脉)收缩(甚至痉挛)，以及使机体趋于变温状态(poQkelotherm

5、ic)0这样就不能完全达到Safar文中对“治疗性低温”的要求。2降温幅度2.1两文都仅只采用轻度低温(mildhypothermia),下限不低于32°C。估计他们都主要受限于上世纪90年代Safar等动物实验的条件和结果，不敢(或许不能)再多跨越一步。具实,低温生理学在上世纪50年代屮，已经肯定了28°C是为心脏能够耐受的安全低限(小儿可更低些)，应用于人只要处理得当，采用30°C上下的中度低温(moderatehypothermia)是安全可行的，并不象Safar根据狗实验所示“中度低温能导致心率失常，甚至室颤，如果持续使川还町致凝血界常或感染”那样的危险。近年在危急病治疗研

6、究中发现，动物研究的结果不能照搬应川到病人，这一观点早已得到学者们强烈呼吁，在低温幅度的掌握和控制上我认为也应该如此。而且，根据我和同仁们的临床实践与实验研究早已证明，中度低温对减轻脑缺血再灌注损伤的效果强于浅低温，尤其対心跳停止时间较长（＞5〜10min）的病人为然。2.2浅低温与亚低温近年国内的有关文献屮常将“浅低温”称为“亚低温”。“亚”的原义是“次于”（见辞源），试问次于低温的温度将是什么“温”？因此，这个“亚”字用得实在不妥当!再者，在外文中尚未见冇“subhypothermia”一词。所以，希望不要再以误传误，还是把“mildhypothermian译为“浅低温”为好。

7、3低温持续时间欧文和澳文分别是12h和24ho如果心跳停止吋间在大脑所能耐受的时限内（＜4〜5min）,此时可能已初步自然清醒，并无不可能。但两文收治的都是院外（out・of・hospital）病人，心跳停止时间至少都已超过5min,英至15min,一般仍处于深昏迷并有抽搐的状态，如果此时贸然即子中止降温（而口主动复温），势必会促使原先低温所产牛•的有益效应全功尽弃，容易导致严重后果（早期死亡、严重神经障碍甚至植物人）°40年前我们曾有过多例的这方而教训。试看澳文中“