肾损伤的诊断和治疗（医学论文）

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1、肾损伤的诊断和治疗【摘要】本文主要介绍了目前肾损伤诊断和治疗中的争议、共识和值得注意的一些问题，如肾损伤分级系统，肾脏影像学检查指征，肾脏探查术的指征，肾血管损伤的处理，肾脏切除术的指征和肾动脉栓塞指征。【关键词】肾损伤;影像学;手术Abstract:Thisarticlereviewsthedisputeandconsensusinthediagnosisandtreatmentofrenaltrauma.Somemainproblemsarediscussed,includingclassificationofren

2、alinjury,indicationofrenalimaging,indicationofrenalexploration,treatmentofrenalvesselsinjury,indicationofnephrectomyandindicationofrenalarteryembolism.Keywords:renalinjury;imaging;surgery肾损伤约占全部泌尿系损伤的1%〜5%,男女比例约为3:1。近年来，由于中国基础建设的蓬勃发展，其发病率居高不下。根据美国报道的数据，全球每年肾损伤发生数

3、量大约为245000例⑴。影像学诊断的进步和肾损伤治疗技术的发展，已经显著降低了肾损伤的手术率，提高了肾脏的保留率，可达85%〜90%⑵。肾损伤最常见的类型仍然为闭合性肾损伤。一项对20年坠落伤的研究表明，肾损伤达16・4%[3]。肾裂伤和肾血管损伤约占肾脏闭合性损伤的10%〜15%。闭合性肾损伤中，单纯血管损伤罕见,<0.1%[4]o近年来随着内镜技术和微创手术的应用，医源性肾损伤有增加趋势。如经皮肾穿刺造痿术、经皮肾镜取石术、逆行肾盂造影、内腔镜检查和治疗、体外冲击波碎石术等都可以产生肾损伤并发症，不容忽视。1

4、肾损伤分级系统的重要性为了规范不同程度损伤患者，选择正确的治疗方式，更准确地预测患者的预后，需要建立相对统一的损伤分级系统。截止目前，国内还没有规范肾损伤的分类和分级系统，约有26种不同的肾损伤分级系统。国内外研究多采用美国创伤外科协会(AAST)建立的肾损伤分级系统。1〜2级为轻度肾损伤，3~5级为重度肾损伤。AAST评分可以对大多数肾脏损伤进行精确的描述，更好地反映临床结果。一项回顾性研究认为AAST分级系统是最好的预测肾脏修补或者切除的指标[5]。建议在临床研究中采用该分级系统。2肾脏影像学检查指征不是所有肾损伤的

5、患者都需要进行影像学评价，这取决于病史、损伤机制、体格检查、实验室检查以及临床状况。肾脏损伤后进行影像学检查的4个主要目的是：准确描述损伤状况，发现创伤肾既往存在的病变，评价对侧肾脏状况以及发现其他邻近脏器的损伤。任何患者，如果病史和体格检查怀疑有肾损伤的可能，都应行影像学检查。穿透伤伴任何程度血尿的患者，除非患者血流动力学不稳定需要紧急手术，否则都应该行影像学检查。穿透伤的伤口可能累及肾脏，即使没有血尿，也应行影像学检查。大量回顾病例数据显示腹部增强CT是早期评价可疑肾损伤最好的影像学检查，有较高的特异性和敏感性，已经

6、取代了经静脉尿路造影（IVU）,在美国创伤中心已经成为判定闭合性腹部损伤的首选影像学方法。研究表明CT检查阳性率为95.6%,IVU的阳性率为90.9%,超声阳性率为78.8%[6]。CT可以提供肾脏损伤分度的准确信息，挫裂伤的准确位置，软组织撕裂伤，尿液外渗情况，肾周血肿和后腹膜血肿的大小及分布，伴发的肠道、肝脏、胰腺、脾脏及其他脏器损伤，血管损伤（有动脉或静脉造影剂外溢，肾实质没有增强效应），肾脏既往存在的病变，对侧肾脏的存在及位置。对于怀疑有肾脏集合系统的损伤，排泄相（延迟显像）十分重要。近年来，随着技术的发展，扫

7、描时间越来越短，伪相越来越少。3DCT和CT血管成像技术的发展，提高了肾蒂血管损伤和复杂性肾损伤的诊断率。对肾损伤患者，如身体状态允许，应常规行CT增强扫描，以利分类评级，确定治疗方案。超声检查是筛选和初始评价肾损伤常用的便捷检查，超声检查对于术后液体聚积、肾裂伤保守治疗、肾积水等的诊断和随访有重要价值，可以动态观察尿性囊肿或者后腹膜血肿的变化情况。IVU曾是怀疑有肾损伤且血流动力学稳定的患者最常用的检查方法，目前已经被CT所取代，常作为二线影像学方法。大剂量单次IVU在血流动力学不稳定需要紧急手术患者或者急诊开腹探查发

8、现肾脏被血肿包裹的患者中,可以提供肾脏功能和损伤重要信息。在CT时代，肾动脉造影是影像学辅助检查方法。动脉造影指征:怀疑有肾脏动脉血栓形成，或肾段动脉损伤需要栓塞或支架治疗。目前动脉造影在诊断中已经被CT取代，某些情况下，CT能够诊断并决定采取介入治疗，而不必行动脉造影。选择性肾血管造影能够提供比CT更精确部位。选择