脓毒症临床治疗的研究进展

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1、脓毒症临床治疗的研究进展作者：幸泽茂（综述），卢君强（审校）单位：1.广东医学院2006级研究牛；2广东省深圳市南山医院ICU,广东深圳518051【摘要】对早期目标导向性治疗，应用抗生素、活化蛋白C、胰岛素、糖皮质激素，机械通气和血液净化方面的问题对脓毒症的临床治疗作了综述。【关键词】脓毒症；治疗；综述文献近年来尽管对脓毒症的病理生理机制和治疗的研究均有了明显的进步,但国外脓毒症的发病率仍在逐年增加。国外新近［1］报道2004年脓毒症的发病率与1995年相比，男性由64」1/10万增加到114.02/10万,女性由45.08/10万增加到83.62/10万,病死率也升高为42.5

2、%。国内尚缺乏这方血的流行病学资料。近10a以来，针对脓毒症的治疗提出了许多方法，但诸如抗内毒索抗体、炎症因子抑制剂、磷脂酶A拈抗剂、抗氧化剂、凝血酶抑制剂、缓激肽抑制剂等的治疗被认为不能改善患者的生存率。本文就脓毒症临床治疗的进展做一综述。1早期门标导向性治疗（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）W题EGDT的口的是使脓毒症患者能尽早（确诊后6h以内）得到“最佳治疗”,使患者的血流动力学达最佳化，恢复氧供与氧需间的平衡，改善组织缺氧并预防休克的发生［23］。EGDT主要包括充分的液体复苏，维持中心静脉压8〜12mmHg,维持平均动脉

3、压65〜90mmHg（必要时使用血管升压类药物），维持中心静脉血氧饱和度＞0.70、血红蛋白70〜90g/L（必要时输血）。虽然有学者认为：（1）中心静脉血氧饱和度是否可以作为检测脓毒症治疗成功的指标仍然值得商榷；（2）输血对患者存在风险，不仅可增加微生物感染，当输入免疫源性物质时还可加重炎症反应，并造成输血相关性肺损伤等［4］。但这些观点到目前为止还缺少足够的依据。Rivers等［2］在2001年对263例脓毒症患者作了临床随机对照试验，结果显示：EGDT组与标准治疗组的住院病死率分别为30.5%与46.5%,且EGDT组7〜72h的pH值、碱缺失、中心静脉血氧饱和度、血乳酸和同

4、一吋期APACHII评分等结果优于标准治疗组（差异均有统计学意义）。而近年对脓毒症治疗的多因素分析也表明：EGDT对降低脓毒症患者的病死率有利，其比数比为0.36,95%可信区间为0.17〜0.79（P二0.01）［5］。因此对脓毒症患者行EGDT已被大家所接受，其在脓毒症的综合治疗当中处于基础性的地位，可为后续的各项治疗措施和方案的调整赢得宝贵的时间，缩短患者的住院时间，减少医疗费用和降低病死率。2抗生索治疗问题控制感染在脓毒症的治疗中占有重要地位。抗生素的治疗效果有赖于感染部位和病原微生物的明确诊断，但目前常用的微生物检测方法难以在早期做出诊断，II在临床上大约有50%的培养结

5、果为阴性，这与留収标本的时间、标本的类型、培养条件、是否使用抗生素等多种因素冇关。因此，抗生索的治疗主要根据临床反应，临床上也常在留取培养标木后推存早期静脉应用广谱抗生索以尽可能覆盖所有可疑致病菌，然后再根据病原学检查结杲和疗效及时调整治疗方案。当治疗持续7〜10d后，若临床征彖明确显示不存在感染时应停用抗牛素。研究［6］表明，伴有低血压的脓毒症崽者在最初的6h屮，每延迟lh使用抗生素，患者的死亡风险将增加7.6%O尽管广谱抗生索的使用缺乏充足的证据，并且容易导致二重感染或菌群失调等并发症，但抗生索的应用确实改善了患者的预后［7］。目前，通过棊凶组技术能迅速检测到包括细菌在内的人多

6、数病原微生物。若在早期检测病原体的同时能进行药理学实验并指导临床医生及时、合理的使川抗生素，对脓毒症的抗感染治疗将会取得更好的效果,同时述可以节省医疗资源，减少二重感染、菌群失调等并发症的发生。3活化蛋白C（APC）应用问题APC存在于人类血浆屮，其在辅因子蛋白S并存的条件卞可抑制凝血因子Va和VIh的功能而具有明显的抗凝作用。此外，APC也可抑制单核/巨噬细胞产生TNFα、IL1、IL6等以减少中性粒细胞与内皮细胞的粘附，增强纤维蛋白的溶解活性［8］。III期临床试验［9］表明，APC治疗组D二聚体、血清IL6水平明显下降，病死率降低，相对、绝对死亡危险度下降（与对照

7、组比较差异均有统计学意义），应川APCnJ以改善脓離症患者休克、逆转英呼吸衰竭和凝血紊乱和改善其预后。此外，APC还具有抗内皮细胞凋亡的活性而参与内皮完整性的维护，保护血管和器官功能［10］。但MartíCarvajal等［11］对APC治疗脓毒症的Meta分析却有不同结果:4911（成人4434,儿童477）例脓毒症患者用APC治疗并未减少成人28d死亡的危险，其相对危险度（RR）为0.92（P=0.50）；APACHEII评分＜25的患者用APC治疗