脓毒症早期集束化治疗的研究进展.pdf

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1、志(电子版)2014年l2月第7卷第6期ChinJCritCareMed(ElectronicEdition·述评·脓毒症早期集束化治疗的研究进展方俊君章渭方严重脓毒症及脓毒性休克是重症监护病房其通过渐进式方法使得脓毒症休克患者的心脏前后(intensivecareLlnit，ICU)内的主要死亡原因，也负荷、氧输送等各项指标达到最优化。诚然，通过是当代重症医学面临的主要焦点及难点。严重脓毒EGDT进行早期复苏可以更早地诊断，并且获得更加症和脓毒性休克每年影响成千上万患者，近十年新稳定的血流动力学指标，但与此同时，程序化的复苏的抗生素不断问世，治疗手段也不断

2、改进，但脓毒症手段，也抹杀了针对不同患者的个体化治疗。此外，的病死率仍居高不下，因此，研究其病理生理变化，2001年River等研究认为EGDT有效的依据是基进一步探索其治疗方法对于改善脓毒症预后具有重于一项单中心的研究，而此后的几年也并没有其他要意义。2001年，Rivers在新英格兰杂志上发表了前瞻性随机对照试验对此进行验证。随着EGDT在一篇里程碑式的文章，将早期集束化治疗(early临床上的迅速推广应用，在获得肯定的同时，仍有不goaldirectedtherapy，EGDT)的概念带入了脓毒少质疑。症的治疗中。此后EGDT迅速地在临床中推广应用，并

3、获得广泛地认可，被连续写入2002、2008年的脓2关于EGDT的探讨毒症治疗指南当中。在2012年发布的最新脓毒症学者们对EGDT的探讨是多方面的。首先，从治治疗当中，EGDT仍然在早期复苏中占有着重要地疗目标上说，2010年Paul等曾发表文章对EGDT位。然而近年来，随着一些临床研究的开展，关于提出质疑，他认为CVP并不能作为一个合适的评估EGDT在脓毒症休克早期复苏中的疗效有了不同的见解。液体负荷的指标。因为CVP容易受到多种因素的影响，因而以此作为衡量补液量的指标，缺乏个体化的1EGDT的定义判断，容易导致补液不足或肺水肿b]。近10余年也所谓EG

4、DT是指一旦临床诊断严重脓毒症合并有很多研究将正压通气时动脉波形的波动及腔静脉组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏，并在出宽度的变异率等指标作为衡量补液标准的指标进行现血流动力学不稳定状态的最初的6h内达到以下液体复苏，得到了非常满意的效果，并推荐以此代替目标：①中心静脉压(centra1venouspressure，CVPH。此外，还有学者认为不宜将ScvO。作为EGDTCVP)8～12mmHg(1mmHg=O．133kPa)。②平均动脉的终点。回顾River的研究，患者的平均ScvO约为压(meanarterialpressure，MAP)≥65mmH

5、g。③49％，超过半数的患者ScvO小于7O％，但在此后的其尿量≥0．5m1．kg·h)。④中心静脉血氧饱和度他研究中，大多数的脓毒症患者其ScvO水平基本【centralvenousoxygensaturationvariations，都正常或升高，所以到目前为止并没有任何一个ScvO)≥7O％或混合静脉血氧饱和度(oxygen研究能重新复制River的研究。现在的观点认为saturationofmixedvenoseblood，SvO2)≥65％。ScvO。正常并不能说明组织氧代谢正常，且仅仅依据可以看出EGDT是一个高度系统化的复苏方案，ScvO的降低

6、并不能直接发现组织缺氧的缘由，也无法为我们提供一个积极的治疗方案[5-6]。值得一提的DOI：10．3877／cma．j．issn．1674—6880．201406．002是，同年，国内的研究有不同的结论：以ScvO为液作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院外科重体复苏目标的治疗组较对照组在生存率上的优势明症加强治疗病房通信作首：幸渭方，Email：zhangweifangicu@126．COFII显(77．2％vs57．5％)[71。需要注意的是，这篇文章并中华危重症医学杂志(电子版)2014年12月第7卷第6期ChinJCritCareM

7、ed(ElectronicE(titi0n)，December2014，V01．7No．6·7·没有给出患者治疗前后Scv0的具体数值。此外，考病死率的增加[121。在该研究中，约为76％的患者在分虑到输注红细胞有弓I发血行性感染、急性呼吸窘迫组前就已经开始应用抗生素治疗，时间平均在达到综合征等风险，为使Scv0达到正常值范围而输注急诊室3h以后，而在分组以后6h左右，基本上红细胞是利是弊目前仍有待更多的研究证明。97％的患者已应用抗生素治疗。而研究中的三个分另外，关于脓毒症患者是否必须采取多种有组患者的总体存活率均高于我们的预期，这也是验创的血流动力学监测

8、也一直有很多不同的看法。证了及早诊断以及尽早抗生素应