脓毒症的集束化治疗-张玉想

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1、重症脓毒症及脓毒症休克的集束化治疗解放军第309医院重症医学科张玉想长春2014.8.31集束化治疗“捆、束、把”Bundles“一揽子”、严重全身性感染和感染性休克治疗指南A.液体复苏H.血制品应用B.病原学诊断I.机械通气C.抗生素治疗J.镇静、镇痛、肌松D.控制感染源K.血糖控制E.血管活性药物L.血液净化F.激素M.碳酸氢钠应用G.重组人类活化N.DVT预防蛋白CO.应激性溃疡预防SSC指南(2012)UpdateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelineThe41stCrit

2、icalCareCongress(Houston,2012)ISICM(Lisbon,2012)2012SSC修订SCC指南2012修订版--2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会背景：--26个国际组织，65名国际专家--独立科研，更新文献2011年证据评估/建议分级2004指南2008指南2012年指南证据质Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、A、B、C、DA—RCT；量Ⅳ、ⅤB—降级RCT，加级的观察性研究；C—完成良好的观察性研究；D—病例总结或专家意见。建议力A、B、C、1（strong）、2（weak）两级建议，度D、EStrong(Grade1),R

3、ecommend,表示选择是肯定的，多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值，依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。Sepsis复苏bundle(2012)在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间低血压和/或乳酸>4mmol/L时，输注晶体溶液(或相当的胶体液)至少30ml/kg感染性休克bundle(2012)立即开始并于6小时内完成低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药维持MAP≥65mmHg在容量复苏后仍持续动

4、脉低血压(感染性休克)和/、或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)，达到CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%或Svo2≥65%ClinicalSettingHelpsClinicalSettingHelpsInterpretationofLactateInterpretationofLactate乳酸的生成乳酸酸中毒无氧酵解的结果，反映组织灌注的不足、休克的严重程度，是反应生存率的可靠预测指标；降低心肌收缩力、减少心输出量；PorterJM,IvaturyRR:InsearchoftheoptimalendpointsofResusc

5、itationintraumapatients:areview.JTrauma1998;44:908-914乳酸清除率乳酸清除率(6h)与sepsis的预后2012版指南内容初始复苏&感染相关建议（A-F）循环支持&附加治疗（G-J）其他支持治疗（K-W）儿科相关（A-O）初始复苏&感染相关建议（A-F）A.初始复苏1、对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（1C）6小时复苏治疗目标（EGDT）包括：a.维持中心静脉压(CVP)8-12mmHgb.

6、平均动脉压(MAP)≥65mmHgc.尿量≥0.5mL/kg/hrd.Scvo2（上腔静脉≥70%或Svo2≥65%2、对于乳酸升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（2C）。ScvO和SvO22ScvO2和SvO2有一定的相关性，临床可操作性强，它们所代表的趋势是相同的。ScvO2高于SvO25~15%，范围60~80%。降低的常见原因：包括心输出量的减少、血红蛋白氧结合能力降低、贫血和组织氧耗的增加。解读：1、EGDT仍为核心2、新提出通过液体复苏降低乳酸水平，但级别不高EGDTProtocolRiversE,etal.NEJM2001;

7、345:1368-1377EmanuelRiversEGDT–降低病死率OteroRM,NguyenHB,HuangDT,etal;EarlyGoal-DirectedTherapyinSevereSepsisandSepticShockRevisited：Concepts,Controversies,andContemporaryFindings严重sepsis和感染性休克的早期目标指向治疗：概念、争论及目前的发现Chest.2006;130:1579-1595EGDT–降低病死率14个中心，执行EGDT前后的病死率总病例数1298平均病死

8、率：执行EGDT前44.8±7.8%(55.0~29.3%)执行EGDT后24.5±5.5%(33.0~18.2%)平均下