脓毒症集束化治疗的演变.ppt

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1、脓毒症的集束化治疗张舸浙江大学医学院附属邵逸夫医院中国首家通过国际医院（JCI）评审的公立医院中国医疗机构最佳雇主邵逸夫医院下沙院区脓毒症与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后脓毒症患者需要紧急的评估与治疗SurvivingSepsisCampaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。2008年更新2012年再次更新2016年又一次更新2004年的指南提出了6小时治疗目标a）中心静脉压（CVP）8–12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量

2、≥0.5mL·kg·时d）上腔静脉或混合静脉血氧饱和度（Scvo2）≥70%。Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshockEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversE2006年将指南中具有明确降低病死率的几项核心内容和治疗措施组合形成“脓毒症的集束化治疗(survivingsepsiscampaignbundle，SSCB)”，包括6h和24h集束治疗。6h集束治疗包括：(1)动脉血乳酸测定(2)使用抗生素前留取病

3、原学标本(3)早期广谱抗生素治疗(4)早期目标性复苏(EGDT)24h集束治疗包括：(1)小剂量糖皮质激素使用(2)血糖控制(3)重组人活化蛋白C(4)肺保护机械通气2012年最新的SSCB删除了原有的24h集束治疗，并将过去的6h集束治疗更改为3h和6h集束治疗3h集束治疗包括：(1)动脉血乳酸测定(2)应用抗生素前留取血培养(3)使用广谱抗生素(4)在低血压和(或)乳酸>4mmol／L时，启动晶体液30ml／kg进行复苏6h集束治疗包括：(1)经初始液体复苏低血压无法纠正时，应用升压药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg(2)经初始液

4、体复苏血压仍低或初始乳酸水平>4mmol／L时，测定CVP及ScvO2（SvO2），6h复苏治疗的定量目标为CVP≥8mmHg，ScvO≥70％（SvO≥65%）(3)如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸，复苏治疗的定量目标为乳酸恢复正常ProCESSProMISeARISEProtocol-basedstandardtherapyrequiredadequateperipheralvenousaccess(withplacementofacentralvenouscatheteronlyifperipheralaccesswasinsuff

5、icient)andadministrationoffluidsandvasoactiveagentstoreachgoalsforsystolicbloodpressureandshockindex(theratioofheartratetosystolicbloodpressure)andtoaddressfluidstatusandhypoperfusion,whichwereassessedclinicallyatleastonceanhour.Duringthefirst6hours,thevolumeofintravenousfl

6、uids2.8litersintheprotocol-basedEGDTgroup,3.3litersintheprotocol-basedstandard-therapygroup,and2.3litersintheusualcaregroupMorepatientsintheprotocol-basedEGDTgroupthanintheprotocol-basedstandard-therapygrouportheusual-caregroupreceiveddobutamineandpackedred-celltransfusions

7、(dobutamineuse,8.0%vs.1.1%and0.9%,respectively;P<0.001;packedred-celltransfusions,14.4%vs.8.3%and7.5%,respectively;P=0.001)PatientsintheEGDTgroupreceivedalargermean(±SD)volumeofintravenousfluidsinthefirst6hoursafterrandomizationthandidthoseintheusualcaregroup(1964±1415mlvs.

8、1713±1401ml)andweremorelikelytoreceivevasopressorinfusions(66.6%vs.57.8%),red-cell