脓毒症的早期识别与规范治疗.pdf

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1、·１２６·中华急诊医学杂志２０１３年２月第２２卷第２期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ２２，Ｎｏ２·专家论坛·脓毒症的早期识别与规范治疗顾勤陈鸣脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）是感染导致的全身炎性反应，（ＣＡＲＳ），呈现免疫麻痹或免疫无应答。ＳＩＲＳ／随着疾病进程可导致严重脓毒症、脓毒性休克、多ＣＡＲＳ二者之间的免疫应答状态存在个体差异，可［６］器官功能不全，是导致危重患者死亡的主要原因。能与病原微生物的特征及患者的遗传特质有关，脓毒症的发病率高，影响人群广泛，美国每年约有例如，ＴＬＲ４基因多态性与Ｇ菌脓毒性休克的发生［１］７０万例患

2、者罹患脓毒症。１９９１年美国胸科医师有关。研究表明基于阻断瀑布样炎症反应为目标的学会及危重医学学会（ＳＣＣＭ）首先提出脓毒症与临床研究均未使脓毒症患者病死率下降，提示脓毒［２］全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）的定义，２００１年症是一个复杂、变化的过程，具有高度的异质性，进一步提出分级诊断，进一步提高了对脓毒症的认需要进一步研究在脓毒症的不同阶段个体化、阶段［３］识。尽管如此，脓毒症患者的病死率仍然在化调整并干预免疫功能。［４］３０％～５０％。为此，国际脓毒症研究相关学术２早期识别脓毒症团体在２００２年发起“拯救脓毒症运动（ｓｕｒｖｉｖｉｎｇｓｅｐｓｉｓｃａｍｐ

3、ａｉｇｎ，ＳＳＣ）”，共同签署“巴塞罗那宣最新的国际调查显示，８６％的医师认为脓毒症言”，力求在５年内将脓毒症的病死率降低２５％，的症状不典型，从而导致诊断及治疗的延迟，８１％［７］呼吁全球关注脓毒症，拯救生命。的医师期待清晰并且更容易被接受的临床定义。脓毒症源于感染，表现为炎性反应，发展为器如何早期识别高危患者及脓毒症的三个阶段（脓官功能障碍，因此，改变脓毒症的现状需要正确理毒症、严重脓毒症和脓毒性休克），提高脓毒症诊解全身炎性反应，及早识别脓毒症，规范治疗断的敏感度，合理实施治疗策略，准确评估预后是策略。目前面临的难题。２１ＰＩＲＯ系统１炎性反应相关的

4、概念２００１年“国际脓毒症专题讨论会”上提出了当病原微生物侵入时，机体具备防御和修复能ＰＩＲＯ分级系统，从患者的易感性力，可表现出炎症反应和免疫应答，机体表现出炎（ｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎ）、感染状况（ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）、宿主反应性反应的程度可能与宿主的遗传易感性、病原菌载（ｒｅｓｐｏｎｓｅ）及器官功能障碍（ｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ）量与毒力等因素有关，感染后导致过度的炎性反应四个方面进行综合评价并分级。它不仅包括较全面以及免疫麻痹可能与疾病的严重度及预后有关。的临床表现，也增加了一些生化指标及生物学标记［３］目前炎性反应相关机制的研究认为，病

5、原微生物，使脓毒症的诊断更加敏感与客观。物入侵时，病原体相关分子模式（ｐａｔｈｏｇｅｎ２２早期预警评分系统ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｔｅｒｎｓ，ＰＡＭＰｓ）通过识别受有学者认为，对于有发生脓毒症风险的患者，体（ｐａｔｔｅｒｎｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎｒｅｃｅｐｔｏｒｓ，ＰＰＲｓ）如Ｔｏｌｌ样可以应用提高识别敏感性的策略，包括互补系统受体（ＴＬＲｓ）识别病原微生物，激活并启动细胞（生理参数、常规生化及其参数整合）、评分系统内信号转导通路，通过释放、分泌炎性介质或激活（生理参数与正常范围之间的偏差程度为基础上的白细胞启动ＳＩＲＳ，调节或放大免疫

6、应答［５］。随着［８］加权点）。也有学者提出，跟踪和触发系统疾病进展，机体启动代偿性抗炎反应综合征（ｔｒａｃｋａｎｄｔｒｉｇｇｅｒｓｙｓｔｅｍｓ，ＴＴＳ），应用参数指标识别患者，根据不同的分值判定出不同级别的医疗干ＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓｓｎ１６７１０２８２２０１３０２００４作者单位：２１０００８南京，南京大学医学院附属南京市鼓楼医预策略，一旦分值达到一定标准，即“触发”水院重症医学科平，就必须尽快实施医疗干预，建立国际标准化的中华急诊医学杂志２０１３年２月第２２卷第２期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ

7、２２，Ｎｏ２·１２７·［９］的ＴＴＳ，但至今为止，其实用性、可靠性和有效证医学证据表明，血乳酸及乳酸清除率与脓毒症患性仍缺乏有效的证据。者预后关系密切，并且较中心静脉血氧饱和度２３生物标记物（ＳｃｖＯ２）容易监测，作为复苏目标的依从性更脓毒症的临床表现缺乏特异性，近年来学者们好［１４］。致力于寻找各种生物标记物，用于脓毒症的早期诊３１２脓毒性休克集束化方案（ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ断与分级。目前发现约１７８种脓毒症相关生物标记ｂｕｎｄｌｅ）脓毒性休克集束化方案要求在６ｈ内完物，包括脓毒症发生的各个环节，如凝血、补体、成，包括初始液体复苏后仍存在低血压者

8、应使用血［１０］炎症和细胞凋亡等。部分生物标记物已在