肝癌肝移植治疗现状

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1、肝癌肝移植治疗现状【摘要】肝移植是目前治疗肝癌最有效的方法。肝癌虽然可以作为肝移植的适应证之一，但是肝癌肝移植的选择标准并不统一，目前国际上参照比较多的有Milan标准、匹兹堡标准、加州大学旧金山分校(UCSF)标准，国内有根据我国国情提出的杭州标准、复旦标准。活体肝移植的开展拓宽了肝癌肝移植受体选择的范围，为更多的肝癌患者提供了肝移植治疗的可能。由于肝移植受者的增加和供肝紧缺的日益加重，肝移植受者术前等待时间越来越长，补救性肝移植及等待期间的各种过渡治疗受到重视，这些治疗可有效控制肿瘤生长，延长术前等待期，减少术后肝癌复发，提高肝移植患者长期存活率。【关键词】肝肿瘤•肝移

2、植肝细胞癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，全世界每年约有100万新发病例。由于超过80%的患者伴有肝硬化，肝脏储备功能不足及肿瘤的多中心生长，肝癌的根治性切除受到限制[1]。肝移植为肝癌的治疗开辟了全新的治疗思路。肝移植既能够根治切除肿瘤及硬变的肝组织，同时又能解决合并的门静脉高压问题，是目前最有效、最彻底的肝癌治疗手段。1肝癌肝移植适应证的变迁在肝移植开展的早期阶段，肝移植治疗肝癌缺乏选择性，多数为进展期肝癌患者，效果不理想，复发率高达32%~54%,而5年存活率仅为20%~40%［2-3］。1996年，意大利的Mazzaferro等［4］提出肝癌肝移植受体选择标准，即M订an标

3、准：单个肿瘤直径＜5cm,多发肿瘤数目W3个,最大直径W3cm,无大血管浸润及肝外转移。按此标准进行肝移植取得了良好的疗效，4年存活率可达75%,其疗效与良性肝病肝移植相似。Milan标准是第一个得到大多数国际中心认可的肝癌肝移植的选择标准，也是目前国际上应用最广泛的肝癌肝移植的选择标准。1998年美国器官分配网开始采用M订an标准应用于供肝分配，不符合Milan标准者不建议接受肝移植。但是Milan标准过于严格，仅适用于早期肝癌，使得很多有可能通过肝移植而得到有效治疗的患者被拒之门外；另外由于供体紧缺，原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的漫长过程中，由于肿瘤

4、生长超出标准而被剔除。Marsh等［5］在2000年提出改良的TNM标准，即匹兹堡标准，将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、数目及分布范围作为排除标准，显著扩大了肝癌肝移植的适用范围。但是其最大缺陷是术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况作出准确评估，且肝门等处的肿大淋巴结需术中冰冻病理切片才能定性。2001年美国加州大学旧金山分校的Yao等［6］提出cm,UCSF标准，即单个肿瘤直径＜6.5cm,多发肿瘤数目W3个且每个肿瘤直径W4.5cm,所有肿瘤直径之和W8cm,无大血管浸润或肝外转移。Duffy等［7］分析了467

5、例肝癌肝移植的病例，通过术前影像诊断和术后病理分析，符合Milan标准的患者和符合UCSF标准的患者具有相似的5年存活率,分别为79%vs64%（术前影像学诊断）和86%vs71%（术后病理学诊断），肿瘤超过UCSF标准的患者，其5年存活率显著降低且低于50%。因此，对于不超过UCSF标准的肿瘤，适当放宽肝移植的指征是合理的。近年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献逐渐增多。虽然M订an标准和UCSF标准得到了广泛认同，但是目前不少意见认为这2个标准过于严格，可以在不降低术后存活率的前提下安全扩大，全世界许多移植中心为此做出了努力。国内很多肝移植中心，在前期大

6、量肝癌肝移植的基础上，对肝癌肝移植的适应证进行了很多有益的探索，提出了复旦标准［8］、杭州标准［9］等。以上标准结合我国国情,均显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围，在保证治疗效果的同时有效扩大了受体人群。术后复发是影响肝癌肝移植疗效的重要因素，国内外众多移植中心的经验表明，选择合适的适应证是避免肝癌肝移植术后复发的关键因素之一。进一步研究肿瘤的生物学特性和肿瘤复发的关系，找到能够准确反映肝癌肝移植预后的复发指标，如肿瘤大小及分化程度、血管侵犯与否、甲胎蛋白水平、凝血酶原水平等，并以此制定更合理、更科学的受体选择标准是当前及今后的紧要任务。2活体肝移植在肝癌中的应用尽管肝癌肝移

7、植为不可切除的早期肝癌提供了治愈的机会，但是其应用仍受到供体紧缺的限制，特别是在日本等亚洲国家。活体肝移植(LDLT)的开展扩宽了肝癌肝移植受体选择的范围，为更多的肝癌患者提供了肝移植治疗的可能。诸多中心的结果表明，LDLT治疗肝癌的效果好于尸体供肝移植(DDLT)o理论上，活体供肝的质量好于尸肝，且LDLT可以有计划地进行，从而提高患者术后存活率及降低术后肝癌的复发率；同时LDLT缩短了患者等待供体的时间，避免了等待期间内肝癌的发展。LDLT的供体虽然是非公共资源，但供体需承担一定手术风险（LDLT的供体术后并发