胆道镜术中取石失败的临床探讨

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1、胆道镜术中取石失败的临床探讨作者：祁军安，朱海林，王钢，王涛，雷达作者单位：721008陕西省宝鸡市中心医院肝胆外科【摘要】冃的探讨术中使用胆道镜治疗胆道结石常见失败原因及对策。方法对自1996年6刀至2007年6刀间792例曾经使用胆道镜术中取石的病例进行回顾分析。结果792例患者中，术后有胆道残石69例，残石率为8.7%。其中术中明确结石未取净者29例;经术中T管造影及胆道镜明确胆道残石者40例。胆道镜术中取石失败原因是多方面的。69例残石者中包括早期术者对胆道镜使用不熟练致胆道残余结石23例，胆管结石伴胆管变杲19例;肝内胆管结石伴胆管开口狭窄12例;肝内胆管人结石嵌顿5例;胆总管下段节

2、段性狭窄伴结石3例。结论随着胆道镜应用熟练程度增加，术后残石率降低;术中耍细致进行胆道镜检查，逐要叶逐段检查各条胆管，耍注意有无胆管变异，要找出狭窄的胆管开口以及胆总管下段有无节段性狭窄等情况;对于大的胆管结石建议进行激光或液电碎石;术屮B型超声定位有助于降低术后残石率。【关键词】胆结石，纤维胆道镜，治疗失败，总结性报告纤维胆道镜在胆道外科中应用日益广泛，术中使用胆道镜不仅能了解胆道有无狭窄、变异、结石部位及其他病变，且可直视下取石，使胆道术后残石率显著降低，同时为是否行胆肠吻合或肝叶（段）切除提供依据。术中胆道镜取石失败也有发生，其原因是多方面的。对我院1996年6月至2007年6月间使用胆

3、道镜取石失败的原因进行分析。1资料与方法1.1一般资料患者792例，其中男382例，女410例;年龄11-84岁。术前均经影像学（B型超声,CT或磁共振胰胆管造影）检查提示有胆道结石存在，其中单纯胆总管结石297例，胆总管合并左、右肝内胆管结石246例，单纯左肝胆道结石124例，单纯右肝胆道结石41例，左、右肝内胆管多发结石47例，同时行肝叶（段）切除34例。1.2取石方法切开胆总管用取石钳常规取石后，再用OLYMPUSCHFP20纤维胆道镜从胆总管切口处置入，36例从肝叶断面肝管内置入。检查按先左、右肝管及其II、III级胆管，最后胆总管的顺序。对小的、能活动的结石可用尿管冲岀或取石篮取出。

4、对嵌顿于胆管结石通常用取石篮金属头部撞击结石与管壁连接部，使结石松动，与管壁有一定空间后伸进取石篮，打开篮网将结石套住后取出。对结石过大或铸型结右利用活检钳用蚕食咬碎法，用取右钳咬碎结右，使其变小或碎裂后分次取出。对肝内胆管结石狭窄的病例用胆道镜头部直接扩张或球囊扩张后用以上方法取出。嵌顿于oddit括约肌内的结石，基本采用蚕食咬碎法取出或结石近端和边缘咬细后将结石推往十二指肠内，最后用0.9%氯化钠溶液冲洗胆总管下段，将泥沙样结石渣吸出或将其冲入十二指肠内。2结果本组中69例术后胆道残留结石，残石率&7%。因取石困难术中明确结石未取净者29例;经术后T管造影及胆道镜明确胆道残石者40例。其屮

5、肝内胆管结石伴胆管变异29例(30.8%);肝内胆管结石伴开口狭窄22例(25.6%);肝内胆管大结石嵌顿6例(7.7%);胆总管卜'段节段性狭窄伴结石5例(6.3%);结石粘贴于扩张的胆总管下段2例(2.6%);胆总管太细用胆道镜取石失败4例(5.1%);因身体状况不能耐受手术而且有肝内胆管多发结石者5例(6.3%)o3讨论胆道结石是外科常见疾病，但由于胆道解剖的复杂性与变异性，传统取石方法的残余结石率较高，我国为30.4%[l]o术中纤维胆道镜可以在直视下取石，大大降低了术后残余结石率，但仍有部分胆道残余结石发生。国外报道术后残石率下降至2.4%〜10.0%[2]。国内胆道镜取石后残石率多

6、为0.7%〜17.2%,但也有报道高达24.4%[3]o我们术中使用胆道镜取石后残石率为13.4%,与国内文献报道基本相符。术中取石失败原因及对策分析如下。3.1肝内胆管解剖变异本组因此取石失败占失败总数的30.8%,是取石失败的最主要原因。我们的对策是在术屮逐叶逐段细致检查各条胆管，尽可能找到每个三级肝管开口，重点检查术前影像学确定结石的部位，避免漏诊。胆道变异患者在手术时间和其身体条件允许的情况下，可结合术中B型超声定位。我们有3例术中找不到肝内胆•管结石的位置，在术中B型超声引导下重新胆道镜检查发现胆管开口并取石成功。3.2肝内胆管狭窄对狭窄胆道要认真寻找胆管开口，如脓性分泌物的来源，胆

7、道内有无黄白色飘带状物常提示肝内胆管内结石的存在。找到狭窄胆管开口后，大部分患者用胆道镜的头部直接扩张或扩张球囊取得成功并取出结石。对胆道扩张失败或胆道狭窄严重者应放弃胆道镜取石O本组有8例术中未能发现狭窄的胆管开口，3例虽发现了狭窄的胆管开口，因胆道狭窄扩张不成功放弃进一步取石。尽管胆道镜取石是一种行之有效的治疗方法，具有安全、简便、结石取净率高等特点，避免了患者因结石残留所致反复和再手术。但胆