经皮经肝胆道硬镜联合鞘管治疗肝胆管结石

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1、经皮经肝胆道硬镜联合鞘管治疗肝胆管结石作者：雷大钊鲁俊作者单位：474150河南邓州市第一人民医院普通外科230011安徽合肥市第二人民医院普通外科【摘要】冃的：探讨经皮经肝胆道硬镜(PTCS)联合鞘管治疗肝胆管结石的应用价值及技术要点。方法：分析PTCS治疗肝胆管结石40例。结果：全部患者操作成功，结石取净率85.0%0前外侧入路结石取净率高于右侧肋间入路(96.2%VS64.3%,Pv0.05)。PTCD术后I期扩张窦道3例，平均出血150ml,其余均在PTCD术后1周左右扩张窦道，出血平均30mlo并发症发生率20

2、%o结论：PTCS联合鞘管治疗肝胆管结石安全可行，选择前外侧入路能够提高结石清除率，尽量避免一期扩张痿道。【关键词】经皮经肝胆道镜硬性胆道镜鞘管肝胆管结石PTCS在肝胆疾病的诊断和治疗中发挥很重耍的作用，特别对于复发和残余肝内胆管结石(IHS)的治疗，能够辅助甚至替代外科手术。但因其操作的复杂性以及诸多手术并发症，使该技术并未在临床上得到很好的推广［1］。资料与方法2001年2月以来PTCS治疗40例肝胆管结石患者，男14例，女26例;年龄17〜82岁，平均53・5±14.7岁;有不同程度的腹痛、寒战、发热、黄疸等病史。

3、结石分布：左肝胆管结石9例，右肝胆管结石6例，左右肝内胆管结石25例;其中12例合并胆总管结石，32例有胆道手术史。全部患者有不同程度肝内胆管狭窄o术前均行B超或CT、MRCP等检查，以明确结石的位置、大小、数量。手术方法：①建立经皮肝胆管窦道：有经上腹部穿刺左侧肝内胆管（前外侧入路）和经右季肋区穿刺右侧肝内胆管（右侧肋间入路）两种途径，具体根据结石部位和胆管扩张情况选择，胆管扩张明显和结石多的肝叶为首选穿刺部位。仰卧位，常规消毒，超声定位后局麻至肝被膜，切开皮肤2〜3mm,超声引导将穿刺套管针刺入选择的胆管内，胆汁流出

4、后注入造影剂，胆管显影后插入导丝，留置引流管，术后给予2〜3口抗生素。5〜7天后在静脉麻醉或硬膜外麻醉下，在原引流处切开皮肤扩人引流外口至6mm。经引流管置入超滑导丝，退出引流管，用8-16F系列扩张器沿导丝经皮入肝逐步扩张经皮肝胆管痿道。在用14F或16F扩张器时将匹配合适的鞘管套在扩张器上,一起送达肝内胆管，拔出扩张器，留下鞘管，一端留在体外，建立一个与外界相通的痿道，直通肝内扩张的胆管。②碎石取石：经鞘管插入硬性胆道镜直达目标胆管，找到结石，必要时将导丝引入并留置作为标记。操作时助手适当扶持固定鞘管，防止鞘管滑动、

5、脱出。比鞘管直径小的结石用取石钳钳夹或网篮套取，较大结石可钳碎或用碎右工具击碎，然后用水流经鞘管冲出。③处理胆管狭窄：对于存在胆管狭窄者，镜下观察狭窄段粘膜情况，怀疑有恶变者先活检明确。如为膜状狭窄（长度＜2rnm）,直接用镜身扩张，如为管状狭窄（长度＞5mm）特别是质地较硬的疤痕狭窄者，应用超硬导丝导入气囊或液囊导管逐步进行扩张。压力为6〜10个大气压，每次扩张10〜20分钟，然后置入较硬支撑导管。术后根据造影结果确定拔管吋间，狭窄段经扩张后有再狭窄可能者留置支撑导管3~6个月，必要时可延至1年。结果全部患者操作成功，

6、第例取石1〜3次，平均1.5次，结石取净率85.0%(34/40)。其中前外侧入路穿刺26例，结石取净率96.2%(25/26),右侧肋间入路穿刺14例，结石取净率64・3%(9/14,P<0.05)oPTCD术后I期扩张窦道3例，术中出血20〜300ml,平均150ml,其余均在PTCD术后1周左右扩张窦道，岀血15〜100ml,平均30mlo并发症有:胆管炎(高热3例)、胆道出血(4例)和术中痿道穿孔(1例)，均经保守治疗痊愈。住院时间10〜59天，平均15天。随访3个月〜5年，复发率20.0%(8/40)o讨论PT

7、CS联合鞘管的优点：①一次性形成痿道，置入鞘管，即时进行碎石取石操作，缩短治疗周期。②硬镜操作，视野清晰，操作腔道大，可用取石钳抓取，液电甚至弹道碎石机碎石，配合冲洗吸引方法，使取石方便快捷，尤其对于铸型或嵌顿结石，能大大提高取石效率。③鞘管能够将窦道和胆管相对拉直，缩短操作路径，方便快速进出硬性胆道镜，取石过程亦不必担心结石中途脱落，因为即使结石脱落，也在鞘管内，很容易再次套住或钳夹取出或被水流冲出，这样就使得取石更为方便快速。同时鞘管的使用明显减少了灌注液体进入体内的量，使得患者的耐受性提高，呕吐发生率降低，能满足某

8、些情况下需耍较长操作时间的要求［2］。④减少术中术后并发症的发生。适应证：适用于部分肝胆管结石，尤其是术后残留和复发的结石，以及所伴随的胆道狭窄、阻塞性黄疸的诊断与治疗，还可用于肝胆管恶性肿瘤及其引起的胆道狭窄的诊断和姑息治疗，因其安全、有效，创伤小，特别适合于年老体弱、不宜或不愿意行传统手术，以及有多次手术史及其它