妊娠期急性脂肪肝临床个案分析

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1、妊娠期急性脂肪肝临床个案分析妊娠期急性脂肪肝临床个案分析【关键词】急性脂肪肝妊娠期人工肝中图分类号:R575.5文献标识码:C文章编号：1005-0515(2011)3-320-021资本资料病例：女、30岁，农民、孕2产1。患者于孕35周时出现纳差、尿黄、腹胀、约10天后经阴道分娩一女婴，术前查肝功能示：胆红素78umol/L,ALT149.0AST211.2IU/L,术后因阴道持续出血行子宫全切，术后放置两侧腹腔引流管，术后患者腹胀、纳差、乏力及尿黄进一步加重，尿少、伴咳嗽、咯痰，痰中带血，伴胸闷、活动后明显，低热，于当地医院术后第一天复查肝功能示胆红素升至169.7umol/L,胸

2、部正为片示肺部感染，右侧胸水，为进一步诊治转入我院，查体：T37.8°C,P120次/分,R30次/分,BP105/60mmHg,神志清、嗜唾状，计算能力下降，皮肤黏膜轻度黄染，颈软无抵抗，呼吸急促、左下肺可闻及湿性❷音，右侧呼吸音低，心率100次/分、律齐，肝脾未触及，腹部膨隆，下腹部压痛、反跳痛可疑，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢及全身低垂部位重度水肿，扑翼样征阳性。患者既往体健，无肝炎病史，月经正常。1年余前顺产一健康男婴。入院诊断：1•妊娠期急性脂肪肝2•肾功能不全3•阴道分娩、子宫全切术后4•肺部感染。入院后给予保肝、纠正低蛋白血症、利尿、营养支持等对症处理，尿量逐渐增

3、多，但纳差、尿黄等症状无明显缓解,胆红素进行性升高、酶学指标下降，出现胆酶分离现象，入院后上腹部CT检查示肝脏体积大小可，密度明显减低，入院后第3天肝功能示ALT、AST基本降至正常,胆红素升至456U/L,行人工肝治疗,人工肝术后约10小时后发现腹腔引流管血性液体增加，12小时内持续引流出血性液体共约1000毫升左右，患者出现低血压休克表现，给予输注悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等输注及抗纤溶药物应用，凝血功能逐渐改善、腹腔出血逐渐停止。后继续给予保肝、退黄、抗感染、营养支持等处理、患者一般情况逐渐好转，肝功能恢复，住院31天后痊愈出院。2讨论妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是比较少见的

4、妊娠期特发性疾病之一,多发于孕晚期、28-40周左右，双胎和男胎较易出现，其起病急剧,临床酷似重症肝炎，短期内可发生多器官功能衰竭，母婴病死率较高,早期诊断有一定困难。其病因目前研究主要与胎儿脂肪酸代谢有关，即长链3-疑酰CoA脱氢酶(LCIIAD)缺乏导致胎儿线粒体脂肪酸氧化功能障碍(MFA0D)、激素变化，感染等因素有关[1],且常伴有妊娠期高血压疾病的出现，需要与HELLP综合症鉴别。其主要病理特点是肝细胞脂肪微粒浸润，肝细胞在短时间内大量快速脂肪变性。早期诊断，尽快终止妊娠对AFLP预后意义重大。从前述病例的诊疗过程中，结合文献报道得到以下经验教训：2.1本病具有以下临床特点：妊

5、娠晚期起病，出现纳差、尿黄、腹胀等消化道症状，随病程的进展出现一定程度的意识障碍，短期内患者症状及肝功能进行性恶化，并出现少尿、肾功能不全、伴有明显的凝血功能障碍、血小板、纤维蛋口原下降，口细胞增多、血胆红素升高、尿胆红素血胆红素升高、尿胆红素阴性，上腹部CT提示肝脏密度明显减低，肝炎病毒标志物均阴性，排除如HELLP综合症，妊娠期重症肝炎等其他妊娠期晚期可引起肝功能明显杲常的疾病后，做出了妊娠期急性脂肪肝的诊断。2.2终止妊娠是目前公认的治疗AFLP的关键性措施，对母婴预后至关重要。至于分娩方式的选择，多数学者认为如果短期内不能经阴道分娩，首选剖宫产终止妊娠，当有出血倾向或DIC未及患

6、者生命史，应果断行了宫切除，术中放置腹腔或腹壁引流管观察出血。有凝血功能异常者在终止妊娠前应初步纠正凝血功能[2]o但是这一观点仍然存在争论，部分学者认为若患者宫颈利于引产，且没有胎儿受累表现，可尝试阴道分娩。本例在阴道分娩后出现了难以控制的产后出血，失血进一步加重了肝脏负担、•且婴儿在出生后出现了呼吸、心跳骤停。多数AFLP患者在产前均伴有程度不等的凝血功能障碍，无论选择阴道分娩还是剖宫产手术，均应先给予血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或纤维蛋白原输注、改善凝血功能，以防治产中或产后出血。2.3目前我们普遍使用的人工肝是借助体外机械装置，暂时替代或部分替代肝脏功能的…种治疗方法，近年来广泛

7、的应用于急、慢性肝衰竭的患者中，也为重症AFLP患者赢得抢救的时间，人工肝虽然和对安全、但在治疗过程中仍有一定的问题需要注意。在本例当中入院后第三天行人工肝治疗，胆红素有一定程度下降，但术后腹腔出血量明显增加，考虑与人工肝过程中使用肝素抗凝有一定关系。在人工肝治疗重症肝炎的过程中，关于抗凝药物的应用问题，目前的观点是人工肝治疗的患者往往凝血功能差，一般均采用限量应用方案，对于出血危险性很高的患者可采用局部肝素化，对有高度出血危险的患