三尖瓣关闭不全中的外科治疗现状

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1、三尖瓣关闭不全中的外科治疗现状三尖瓣关闭不全中的外科治疗现状摘耍：三尖瓣关闭不全(TR)常继发于左心瓣膜疾病及左向右分流的先天性心脏病，特别是中重度关闭不全常易发生右心衰竭及肺动脉高压，内科保守治疗效果不佳，手术方法有三尖瓣置换术和三尖瓣成形术。三尖瓣置换术术后远期三尖瓣反流复发率高，预后差.目前，临床上通过三尖瓣成形术的方法解决三尖瓣关闭不全取得了良好的效果。特别是应用EdwardsMC3环行三尖瓣成形术，其手术效果满意。关键词：三尖瓣关闭不全EdwardsMC3环三尖瓣成形术随着我国老龄化的发展及

2、先心病检出率的提高，三尖瓣关闭不全及由此引起的心脏病逐渐引起广泛重视，据统计，大约22%〜30%的二尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病者同时伴有三尖瓣关闭不全[1],特别是中重度关闭不全常常造成严重的血液动力学改变，由于右心室负荷增加，容易发生右心衰竭及肺动脉高压，三尖瓣关闭不全内科保守治疗效果不佳，多需外科手术纠正。1三尖瓣关闭不全的手术指征左心系统手术时，如果对三尖瓣反流未加纠正会导致患者术后死亡率增高。故对合并三尖瓣反流患者术中行反流纠正术是非常必要的。对于三尖瓣关闭不全的手术指征，美国心脏协会(

3、AHA)推荐:在行左心系统手术时，对中度及以上三尖瓣反流患者应同时行三尖瓣成形术，即使患者三尖瓣反流较轻，但伴如果有明显三尖瓣环扩张，也应考虑行三尖瓣成形术。纠正三尖瓣反流的手术方法有三尖瓣成形术和三尖瓣置换术。现就外科手术的方法做出总结。2三尖瓣置换术(TVR)TVR在心脏瓣膜外科中是相对少见的手术。TVR术后早期死亡率明显高于其它瓣膜置换手术，其预后差，死亡率高，在技术上三尖瓣置换术仍存在一些风险，一旦出现可引起严重的问题，比如：易损伤传导束，术后引起严重的传导阻滞，且不易纠正。因三尖瓣纤维环不够

4、坚固，术后发生瓣周漏的风险较大。3三尖瓣成形术(TVP)三尖瓣成形术大致可分为两种，一种是缝线三尖瓣成形术，包括Kay成形术和Devega瓣环成形术；另外一种是人工瓣环成形术，即用成形环固定三尖瓣瓣环，从而阻止三尖瓣瓣环继续扩张。3.1缝线三尖瓣成形术3.1.1Kay二瓣化成形术：Kay法是穿过后瓣环行两个8字缝合，事实是形成二尖瓣化，二瓣化手术将后瓣环闭合后可以充分利用前瓣的关闭功能消除关闭不全。Kay成形术由于缝闭了后瓣环，破坏了三尖瓣环的止常解剖结构，缩小了瓣叶面积，而并但缝闭的后瓣远期可能发生

5、变性及纤维增生，进一步限制了瓣环运动，从而导致远期中重度反流。3.1.2DeVega瓣环成形术：Devega成形术以前-隔交界和后-隔交界为起止点，用两道平行缝线缩小瓣口面积，环缩了前后瓣环，从而纠正了三尖瓣反流。但该方法也有较多的缺点，比如环缩后三尖瓣环的形态发&了变化，前瓣环过度环缩，从而导致前瓣活动范围受限，加之瓣环缝线受力不均匀也易于发生撕脱，随时间推移，三尖瓣环易于出现扩张，从而导致三尖瓣反流的复发和加重。3.2人工瓣环三尖瓣成形术近年随访发现人工瓣环成形术优于缝线成形术［3］o人造瓣环成形

6、术是将硬质或软质人工瓣环缝合在-:尖瓣环上，三尖瓣成形环成形不但解决了术后早期瓣膜对合，减轻了早期的三尖瓣反流,还可以减轻缝线的受力，限制瓣环的扩大，从而维持了瓣环的生理形态，对减轻中、晚期的反流起到了较好的作用。随着科技的发展，特别是对三尖瓣马鞍形三维结构的研究，EdwardsMC3三尖瓣成形环被开发用于临床，EdwardsMC3成形环是根据三尖瓣的马鞍状三维解剖而设计的，其更接近三尖瓣环的牛理结构，与三尖瓣环的贴附比较严密，并且它的钛合金设计弹性较好，能有效的减小缝线张力，中远期三尖瓣反流复发的可

7、能性明显减小，手术效果理想［4］。4手术方案的选择三尖瓣关闭不全的手术治疗一直是一个有争议的问题，目前很少有采用三尖瓣置换术治疗三尖瓣关闭不全，只有瓣膜病变严重以至于难以修复或成形失败时，才施行三尖瓣置换术。故纠正功能性三尖瓣反流较多应用三尖瓣成形术［2］。Kay成形术、传统Devega成形术易于操作，虽然都能获得满意的近期效果，但中远期效果欠佳，随访发现人工瓣环成形术优于缝线成形术。三尖瓣成形环成形不但解决了术后早期瓣膜对合，减轻了早期的三尖瓣反流，而且还可以限制瓣环的扩大，从而维持了瓣环的生理形态

8、，对减轻中、晚期的反流起到了较好的作用。特别是近年來应用的EdwardsMC3三尖瓣成形环，瓣膜的可塑性更好，减少了中远期TR复发的可能，手术效果理想。5小结三尖瓣关闭不全特别是屮重度关闭不全需手术干预才能取得良好的近远期效果。今后三尖瓣关闭不全的治疗中，应积极地评价患者的临床症状、右心功能、肺动脉压力、三尖瓣的反流程度等，针对疾病的不同阶段采用个体化治疗方案。三尖瓣关闭不全的手术指征和方法将进一步完善。参考文献[1]MatsuyamaK,Matsumo