临床科室管理文档规范细则

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1、临床科室管理文档规范细则：1号文件盒：科室概况①科室介绍（应包括科室床位数、花名册、科主任、护士长任命、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规范。③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2013年和2014年。④每年医院与科室签订的业务冃标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）木科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交

2、接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程,交班时情况，需耍接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。”4号文件盒：疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论H期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行

3、死亡病例讨论。讨论内容包括讨论口期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。6号文件盒:术前讨论记录盒应有：①西安华仁医院《术前术后讨论制度》②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记7号文件盒：危急值登记盒①西安华仁医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》②危急值报告制度管理小组③危急值报告登记本④职能部门的监管记录⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致8号文件盒：临床路径

4、病历记录盒（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本(8)临床路径患者的入组率和入组完成率(8)临床路径检测指标汇总表(9)职能部门的监管记录(10)科室的持续改进记录培训、签名、课件1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度

5、与程序明示。3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4、指定部门负责上述工作。(C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。(B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。(A)1、至少按照卫生部要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。(2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)行阑尾切除术。(3

6、)第一诊断为意外妊娠手术治疗。⑷笫一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。(5)第一诊断为子宫肌瘤切除。（6）第一诊断为住院社区获得性肺炎。（7）第一诊断为缺血性卒中/脑梗死。2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3、对和关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。（C）按照卫生部要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B）4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程9号文件盒：不良事件上报登记

7、盒⑴II录（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件(3)不良事件上报管理小组成员及分工表(4)不良事件上报登记本(5)职能部门的监管记录(6)科室的持续改进记录培训、签名、课件10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒原质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：

8、医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求1、管理制度2、小组职责3、小组组织成员及分工4、工作计划5、培训内容签到6、活动记录7、对应只能科室监管8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查文件夹1:各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单(包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小