临床科室医院感染管理质量考核细则

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1、汝州市人民医院临床科室医院感染管理质量考核细则科室考核时间分数考核项目考核内容评分办法得分组织管理1科室建立医院感染管理小组，职责明确2至少每季度召开一次医院感染管理会议，有记录。3按要求及时填写《临床科室医院感染管理工作手册》4有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程5制度不健全或未结合本科实际各扣0.5分手册填写不及时扣1分填写不全每处扣0.5分医院感染知识培训1科室医院感染管理小组按时参加医院感染管理会议，并认真传达会议内容，达到全科知晓2科室每月至少组织一次医院感染知识培训，有签名、有

2、记录3抽查医务人员医院感染基本知识学握情况5一人未按时参加扣0.5分未传达会议内容扣0.3分未按时组织培训扣0.5分未签名或记录扣2分提问医师、护士各一名，一人冋答一项不完整扣0.5分更院感染散发病例及更院感染暴发报告1各科室陕院感染管理小组负责本科室的更院感染报告监督和管理工作2出现医院感染散发病例时，主管医师及时向本科室更院感染监控小组报告，并在24小时内填报“医院感染病例登记表”3科主任为本科室医院感染暴发报告第一责任人4发生3例以上医院感染暴发或3例以上疑似医院感染暴发病例的所在临床科室，应由本科室的医院感染

3、监控医生填写哄院感染病例报告卡，并在更院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，立即报告医院感染管理科，报告卡必须当面交给医院感染管理科专职人员。如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡的，应立即报告医院总值班，由总值班负责与医院感染管理科联系。10更院感染病例漏报1例扣1分；迟报1例扣0.5分★出现医院感染暴发流行未及时报告的考核期0分手卫生1手卫生设施完善：流动水洗手设施保持清洁，应配备洪院统一釆购的符合要求的洗手液及手消毒剂，有效期内使用，盛放洗手液的容器应一次性使用，有浑浊或变色时及时史换，应配备十手纸，

4、避免二次污染。2医务人员手卫生操作规范：①打开水龙头，充分湿润双手②取适量的洗手液均匀涂抹双10设施一项不符合要求扣0.5分；现场查看至少2名庾护人员操作，一人一次不符合要求扣0.5分；未记录、记录不完整或未调查的扣1分，卫生手消毒监测结果不达标不得手手掌，手背、手指、指缝。③双手揉搓（七步洗手法）④在流动水下彻底冲净双手，擦干，干手方法正确。⑤每次洗手吋间不少于15秒且不大于1分钟。3每月如实进行手卫生依从性调杳：符合手卫生指证时及时进行手卫生。查看科室手卫生依从性登记表，每月、每季度手卫生评价及手卫生持续改进情况

5、。4医务人员掌握手卫生知识：洗手、卫生手消毒、外科手消毒原则、指征、方法、注意事项。卫生手消毒及外科手消毒合格判定标准。分，提问一人一项回答不正确的扣0.2分，可倒扣分医院感染控制措施1严格执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程及标准预防措施2感染患者与非感染患者分室安置，特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间，条件不允许的情况下可以床旁隔离，并悬挂隔离标示，按照《医院隔离技术规范》要求釆取各项消毒隔离措施3各种诊疗操作应按照先一般患者、后感染患者依次进行；特殊感染伤口

6、应在病室内换药，不得进换药室，严格执行隔离措施4患者转科、出院、死亡后彻底进行终末消毒5严格执行我院各项医院感染预防控制标准操作规程；（考核参照SOP）6治疗使用抗菌药物患者需釆集相应部位标本及时进行微生物检测并依据药敏结果选用抗菌药物，标本釆集方法正确10一项不符合要求扣1分现场查看一人一项不符合要求扣0.2分现场查看患者并查看病例，一项不符合要求扣1分无菌原则1严格执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程及标准预防措施2室内整洁，清洁区、污染区划分明确3治疗室、换药室每日紫外线消毒，有记录，大于

7、1000小时停止使用，半年监测强度一次4抽出的药液、开启的静脉输注无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用5无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间6启封、抽吸的溶媒注明开启时间，24小时10制度落实不到位按照制度每条扣0.5分1人1项不符合要求扣0.2分内使用，溶媒上不得插针头与外界相通7小包装的瓶装消毒液打开吋严格注明开启吋间，有效吋间7天8消毒、无菌物品摆放规范，有效期内使用9无菌物品、敷料缸须注明开启时间，24小时内使用10一人一针一带执行率100%11含氯消毒剂现用现配，配置方法正确12治

8、疗车上层为清洁区，下层为污染区，用物应区分放置13各种治疗、护理及换药应按照清洁、感染、隔离伤口依次进行，用后器械及时用流动水冲洗干净后由消毒供应中心收回处理。净后由消毒供应中心收回处理可复用医疗用品管理1可复用喉镜一人一用一消毒，消毒后存放符合要求2可攵用螺纹管、湿化罐、吸氧面罩、氧气湿化瓶、简易呼吸器等消毒器械一人一用一消毒，用后交消毒供应