临床科室医院感染管理考核细则.doc

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1、临床科室医院感染管理考核细则科室：总分：100分实得分：考核时间：2016年月考核项目考核内容分值考核办法评分办法得分管理组织及管理情况临床科室成立监控小组31、监控小组由科主任、护士长兼职医生，兼职护士组成。2、监控小组成员明确自身职责。1、未建立扣1分，不健全扣0.5分。2、监控小组明确自身职责，随机抽查1人，答不出扣1分。医院感染考核细则，落实情况。51、每月按质按时完成自查。2、每月按时上报报表。未按时按质不得分，报表不及时扣1分医院感染知识培训积极参加医院感染知识培训，参加培训率≥80%。科室每月培训一次、每季度考核一次，培训考核率100%

2、，有记录。5查科室培训记录及考核结果。一人未参加扣0.5分抽查医院感染控制基本知识掌握情况5每月抽查（随机）医、护、各1人抽查内容：1、标准预防的概念。2、常用消毒药械的使用方法及注意事项；3、职业暴露的应急处理方法及报告程序；4、无菌操作技术；5、手卫生基本知识；6、医疗废物的分类；未回答或回答不正确扣1分；回答不完整扣0.5分。落实医院感染监测报告制度1、发现确诊或疑似医院感染病例主管医师必须在24小时内填写《医院感染病例信息》上报。21、漏报1例扣1分，迟报1例扣0.5分。消毒隔离制度1、治疗室、换药室布局、分区合理、物品放置有序，室内无私人用

3、品，无可见灰尘，无卫生死角，治疗柜、无菌柜内物品摆放次序正确。2、病人安置符合规范。3、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、湿化瓶等），按要求处理，复用诊疗器械灭菌方法正确，一人一用一消毒或灭菌。3224现场查看。现场查看，耐热耐湿的诊疗器械，器具和物品应首先压力蒸汽灭菌。查看棉签，棉球，纱布等无菌物品的打开时间及效期。一项未落实扣1分。4、无菌物品效期内使用，一经打开使用时间最长不得超过24小时，各类消毒剂标明启用时间，有效期内使用。5、静脉用药现配现用，超过2小时不得使用。6、一次性医疗卫生用品效期内使用，一人一用一处置，无重复使用。7、消毒液

4、按时更换监测，容器一周灭菌/消毒2次，标识清楚。8、空气消毒有记录，滤网清洁，紫外线灯管日常监测有记录。强度监测送检及时。9、拖布，抹布分区，分室使用，标识清楚，消毒后悬挂晾干。10、床单元终末消毒及时，彻底，擦拭床头桌一布一用一消毒，禁止在病房，走廊清点更换下的被服。231113查看标识。查看床单元用品。一处不符合扣0.5分手卫生1、医务人员遵循洗手指征，落实规范洗手，干手方法正确，洗手液清洁干燥。2、洗手液或速干手消毒日使用量≥6ml/床日。3、正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后洗手。837查记录现场查看一项未落实扣0.5分职业防护1

5、、发生职业暴露半小时内报告。2、科室能根据暴露危险程度配备相应的防护用品。3、能正确使用防护用品。222查资料现场查看一处不符合扣1分无菌技术操作根据各科室特点落实无菌技术操作。8现场查看，抽查医护各1人。1例不合格扣1分医疗废物管理1、分类明确；2、包装物与容器符合规范；3、交接流程符合规范；4、交接登记内容完善，资料齐全。5查资料，现场查看。一项未落实扣3分。