临床科室医院感染管理考核标准.doc

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1、项目质量标准分值备注得分无菌操作20分1、无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密。32、无菌物品外包装完整清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内。33、无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁。34、无菌液开启后应注明日期、时间，超过24小时不得使用。35、无菌容器中物品打开后应注明开启时间，使用时间不得超过24h36、严格执行无菌技术操作原则，无违规。5手卫生20分1、进入病房的治疗车配备快速手消剂。52、医护人员掌握洗手指征，执行手卫生（现场查看）。53、护士掌握六步洗手法（随机抽查一名护士）。54、医生掌握六步洗手法（随机抽查一名

2、医生）。5病房管理40分1、治疗室布局合理，三区划分清楚。42、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布托净。治疗室拖把专用，有标识。43、每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，一次性或用后消毒悬挂晾干。44、体温计一人一用一消毒，用75%酒精，盒每周清洗消毒2次。45、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。46、一次性氧气湿化瓶3天更换（有日期标注）。普通湿化瓶1天一换，每日用含氯消毒液浸泡30分钟后刷洗，清洗后干燥保存。47、紫外线空气消毒，应有消毒日期、照射时间、操作人等记录。4

3、8、紫外线灯每2周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦拭日期记录。49、更换的衣物、被服放在指定处，不在病房、走廊清点。410、定期对治疗室、换药室等环境卫生学及手卫生等监测，有记录。4医疗废物管理20分1、医疗废物桶分类标识清楚。42、医疗废物分类放置，无混放现象。43、医疗弃物不与生活垃圾混放。44、使用后锐器必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）。45、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。4医院感染监测20分1、出现医院感染散发病例主动填卡报感染管理科。42、医院感染漏报率≤10%。43、医院感染病原学检测送检率＞50%。44、清洁无菌手

4、术切口感染率≤0.5%。45、出现医院感染暴发（≥3例）12h内报感染科，做好调查登记。4合计100临床科室医院感染管理考核标准科室：日期：年月科主任签字：护士长签字：6各项生物学监测结果项目检查结果6内镜室医院感染管理考核标准项目质量标准标准分扣分细则无菌物品无菌溶液无菌技术20分无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密21分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内21分/项镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内21分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内31分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜

5、内清洁21分/项无菌液开启后应注明日期、时间、签名21分/项启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内21分/项胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月21分/项严格执行无菌技术操作原则，无违规33分/项物品消毒灭菌10分有消毒灭菌监测制度，并落实21分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰21分/项物品浸泡时间、浓度、方法正确21分/项护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）21分/项标准防护10分工作人员了解标准防护的主要内容21分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行手卫生41分/项工作人

6、员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理21分/项废物处理10分21分/项医疗废物分类放置，有标识清楚。11分/项医用废弃物不与生活垃圾混放22分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样11分/项包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范7、医疗废物送暂存处统一处理，交接登记项目齐全。交接记录保存三年。21分/项科室管理10分布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求51分/项各室保持整洁31分/项非工作人员不得随意进入工作区域22分/项工作人员私人物品不得带入工作区

7、域33分/项有专科工作管理制度、工作流程52分/项6组织制度建设5分科室建立医院感染管理小组及职责11分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度11分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/321分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录11分/项工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服41分/项消毒隔离35分操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换。31分/项治疗车及用物放置规范，齐全31分/项内窥镜清洗、消毒流程要严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》52分/项内

8、窥镜及附件的数量与接诊病人数相适应32分/项活检钳、细胞刷、切开刀一用一灭菌或一次性使用52分/项弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消