临床科室医院感染管理质量考核标准.doc

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1、临床科室医院感染管理质量考核标准科室：检查时间：检查人：项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、科室医院感染管理小组成员职责明确51、一人职责不明确扣1分2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。2、无培训考核记录扣2分3、建立科室院感文档①医院相关部门发布与院感有关的文件②根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。③院感管理质量分析、持续改进措施等。3、一项不健全扣1分手卫生4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗

2、手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按七步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。56、一项不符合扣1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。259、发现一件过期物品扣3分10消毒剂的浓度、配制方法正确。10、不符合要求扣1分1

3、1、每日监测消毒剂（含氯制剂、戊二醛）浓度并记录，及时更换。11、未及时监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日

4、更换无菌水。16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。18、一项不符合要求扣1分19、紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。19、一项不符合要求扣1分消毒隔离与灭菌20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。3020、一项不符合要求扣1分21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒

5、并记录；地面清洁，湿式清扫。21、一项不符合要求扣1分22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。22、缺一项扣1分23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。23、一项不符合要求扣1分24、无菌物品专柜放置。24、一件物品未按要求放置扣1分25、灭菌包六项标识明确。25、一项不明确扣1分26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小

6、时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装。26、一项不符合要求扣1分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。27、一项不符合要求扣1分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。28、一项不符合要求扣1分29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。29、一项不符合要求扣1分3030、一人次未执行标准扣1、静脉注射

7、执行一人一止血带一消毒，干式存放。分导尿管相关泌尿系感染的防控31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。531、一处污染扣2分32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。32、一项不符合要求扣1分33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。33、一项不答要求扣1分34、尿路感染时，应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1分医疗废物管理35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。535、发现一次分类不清扣2分36、容器3/4满时及时封闭，正

8、确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。36、一项不符合要求扣1分环境管理37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。537、未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。38、一项不符合要求扣1分39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。39、