临床科室规范化管理要点

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1、临床科室规范化管理要点科室质量安全管理组织·科室管理组织架构（科室及医疗小组）·岗位职责·工作制度·工作记录·八个医疗质量管理小组：医疗质量与安全管理、护理质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事管理、院感管理、（新技术伦理管理、放射安全管理）·科室发展规划、年度计划及总结（医教研、学科及专业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等）·医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高·人员分类名录·人员资质档案·人员授权准入及动态管理（相关文件）·被授权人知晓·实际工作与授权一致（病历、医嘱、手术、操作记录

2、）·人员调配预案科室人员管理科室人员岗位说明书及职责要求·各级各类人员岗位职责明确·医疗小组建设及要求·人人知晓职责要求·科室对岗位完成情况有评价及考核科室医疗技术管理·科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理；·科室开展手术及有创性操作技术分级目录；·临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录；·疾病诊治流程及技术操作规范；·疑难危重病人说明及诊疗指南；·临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩·建设与管理指南（急诊科、ICU、麻醉科、病理科、血液净化等）；·

3、医疗质量控制标准（国家卫计委（2015年版）关于麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控标准的通知科室设施设备及公共安全·科室设备清单（急救类、生命支持类、高值耗材及人工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状态、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记录；·科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、安全使用及疏散提示、预警、报告）；·床单位及生活办公用品管理；·科室库房管理：台账、实物人员培训及基础医疗质量管理·人员培训计划：医教研、

4、德能勤绩要求；·三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严肃态度、严谨作风；·副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养目标及内容；·完成情况及动态考核评价及授权。环节质量——医疗核心制度掌握并实施1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难危重病例会诊讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、手术分级管理制度、术前讨论制度9、输血制度10、查对制度11、病历书写规范与管理制度12、交接班制度13、手术安全核查制度病人安全目标知晓并实施1、严格执行查对制度，提高医务人

5、员对患者身份识别的准确性2、提高用药安全3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、建立临床实验室“危急值”报告制度5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、鼓励主动报告医疗安全10、鼓励患者参与医疗安全科室药品及用药管理·科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、需低温保存药品的管理；·常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权；·抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使

6、用、病原微生物送检＞30%、限制＞50%、特殊＞80%；儿童住院＜60%、门诊＜25%（综合、妇20%）；急诊＜50%（综合40%、妇20%）；一类切口使用率＜30%；·处方、医嘱及核对制度执行；·病历体现用药依据及效果评价；·合理用药信息支持；·药物不良反应观察、记录、分析、上报；·合理用药监测指标；·抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方；·住院患者使用抗菌药比例；·药费占医疗总收入比重；·抗菌药占西药出库总金额比重；·常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例；·采购抗菌药品种类科室输血管理·执行《临床输血技术规范

7、》和2012年卫生部发《临床输血管理办法》规定；知晓急诊用血规定及要求；·严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血效果；·输血前检查输血免疫全套及血型鉴定；·认真填写临床输血申请单《800中级提出上级核准；800-1600中级提出上级审核、主任核准》1600中级提出上级审核主任核准医务部门批准；·知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保护技术的开展；·标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行；·输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯；·输血结束送回血袋

8、至输血科保管24小时科室院内感染管理医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求；掌握院感诊断标准、准确填报院感病例；掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求；抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时送检病原微生物；了解消毒灭菌效果及院感监测结果，重点科室重点环节重点人员的院感控制要点；医院感染控制质量监测指标；呼吸机相关性肺炎感染‰；导尿管相关的泌尿系统感染‰；血管导管所致血行