临床科室规范化管理要点.ppt

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1、临床科室规范化管理要点科室质量安全管理组织·科室管理组织架构(科室及医疗小组)·岗位职责·工作制度·工作记录·八个医疗质量管理小组:医疗质量与安全管理、护理质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事管理、院感管理、(新技术伦理管理、放射安全管理)·科室发展规划、年度计划及总结(医教研、学科及专业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等)·医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高·人员分类名录·人员资质档案·人员授权准入及动态管理(相关文件)·被授权人知晓·实际工作与授权一致(病历、医嘱、手术

2、、操作记录)·人员调配预案科室人员管理科室人员岗位说明书及职责要求·各级各类人员岗位职责明确·医疗小组建设及要求·人人知晓职责要求·科室对岗位完成情况有评价及考核科室医疗技术管理·科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理;·科室开展手术及有创性操作技术分级目录;·临床新技术(伦理)申请、批准、实施、监管记录;·疾病诊治流程及技术操作规范;·疑难危重病人说明及诊疗指南;·临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩·建设与管理指南(急诊科、ICU、麻醉科、病理

3、科、血液净化等);·医疗质量控制标准(国家卫计委(2015年版)关于麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控标准的通知科室设施设备及公共安全·科室设备清单(急救类、生命支持类、高值耗材及人工置入性耗材类)、放置部位、操作规程、待用状态、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记录;·科室设施(水、电、气、消防设施部位操作使用、安全使用及疏散提示、预警、报告);·床单位及生活办公用品管理;·科室库房管理:台账、实物人员培训及基础医疗质

4、量管理·人员培训计划:医教研、德能勤绩要求;·三基三严:基础理论、基本知识、基本技能;严格要求、严肃态度、严谨作风;·副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养目标及内容;·完成情况及动态考核评价及授权。环节质量——医疗核心制度掌握并实施1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难危重病例会诊讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、手术分级管理制度、术前讨论制度9、输血制度10、查对制度11、病历书写规范与管理制度12、交接班制度13、手术安全核查制度病人安全目标知

5、晓并实施1、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性2、提高用药安全3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱4、建立临床实验室“危急值”报告制度5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、严格执行手部卫生,符合医院感染控制的基本要求7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、鼓励主动报告医疗安全10、鼓励患者参与医疗安全科室药品及用药管理·科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、需低温保存药品的管理;·常用抗生素目录、普通特殊限制分级

6、及授权;·抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生物送检>30%、限制>50%、特殊>80%;儿童住院<60%、门诊<25%(综合、妇20%);急诊<50%(综合40%、妇20%);一类切口使用率<30%;·处方、医嘱及核对制度执行;·病历体现用药依据及效果评价;·合理用药信息支持;·药物不良反应观察、记录、分析、上报;·合理用药监测指标;·抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方;·住院患者使用抗菌药比例;·药费占医疗总收入比重;·抗菌药占西药出库总金额比重;·常用抗菌药物与能提供药敏实验种类

7、比例;·采购抗菌药品种类科室输血管理·执行《临床输血技术规范》和2012年卫生部发《临床输血管理办法》规定;知晓急诊用血规定及要求;·严格掌握输血适应症,制定输血治疗计划,评价输血效果;·输血前检查输血免疫全套及血型鉴定;·认真填写临床输血申请单《800中级提出上级核准;800-1600中级提出上级审核、主任核准》1600中级提出上级审核主任核准医务部门批准;·知情同意:成分输血、无偿献血、自体输血、血液保护技术的开展;·标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行;·输血过程的观察、不良反应表现及处理分

8、析记录、报告;知情同意及输血记录单存放病历科可追溯;·输血结束送回血袋至输血科保管24小时科室院内感染管理医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求;掌握院感诊断标准、准确填报院感病例;掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求;抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时送检病原微生物;了解消毒灭菌效果及院感监测结果,重点科室重点环节重点人员的院感控制要点;医院感染控制质量监测指标;呼吸机相关性肺炎感染‰;导尿管相关的泌尿系统感染‰;血管导管所致血行

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