窦镰旁38例治疗体会

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1、窦镰旁脑膜瘤38例显微手术治疗体会谢志敏（湖南省脑科医院神经外科湖南长沙410007）矢状窦旁及大脑镰旁是脑膜瘤的好发部位，占颅内脑膜瘤的17%〜20%山。因所在解剖部位的重要性，术中处理有较大的挑战。我科自2003年3月至2011年4月显微手术治疗窦镰旁脑膜瘤38例,取得了较好的疗效。资料与方法1、一般资料：本组38例，男17例,女21例；年龄34-72岁，平均42、3岁；病程3周至9年。2、临床表现：头痛30例；癫痫8例，对侧上下肢感觉或运动障碍10例；精神障碍2例；视乳头水肿19例。3、影像学检查：全部病例均行头部CT及MRI检查，头部CT平扫示

2、：矢状窦或镰旁等或略高密度或高密度影35例，混杂密度影3例；增强扫描示肿瘤密度较均匀增高。头部MRI平扫示：T

3、相呈等或低信号35例，混杂信号3例；T2相呈高信号或混杂信号；注射GD-DTPA后，肿瘤呈明显均一强化。肿瘤边界清楚，多呈类园形或园形，其屮2例有分叶状表现，周边均有不同程度水肿带。其屮8例肿瘤巨大者行DSA检查，均显示颈外、颈内动脉系统双重供血，静脉期及窦期示：2例矢状窦中段未显影，3例肿瘤部位部分显影，3例显影通畅。肿瘤大小：最小径3.1厘米，最大径7.3厘米。肿瘤部位：位于前%者12例，中%者19例，后%者7例；矢状窦左侧18例，右侧1

4、7例，同时累及双侧3例。4、手术方法：①体位：矢状窦前％者，取仰卧位，头略抬高；中%者，和取仰卧位，头抬高并颈略前屈；后%者取侧俯卧位。均用三钉头架固定头部。②切口：早期取过中线的马蹄形切口，后期(2006年后)取过中线的L形切口，此切口保留皮瓣血运更多，术后伤口更易愈合⑵。骨瓣过中线，以肿瘤为中心，双侧肿瘤则取双侧L形切口，骨瓣跨屮线。③从剪开硬膜开始在显微镜下进行，沿肿瘤边缘1-2厘米剪开硬膜，掀开硬膜时小心分离硬膜下粘连，均先从肿瘤与窦镰硬膜粘连处分离，期阻断肿瘤的颈外动脉系统供血，减少术中出血，肿瘤体积大时，先行瘤内分块切除，待瘤缩小时，同较小

5、肿瘤一样，寻找到软膜一肿瘤界面，剥离并切除Z。④保护好中央沟静脉等大的回流静脉；⑤受累矢状窦及大脑镰作相应处理；⑥用颅骨骨膜，帽状腱膜或人工脑膜修补硬膜；疑有侵犯的颅骨瓣，经煮沸30分钟后回置，或用钛网一期修补。结果根据Simpson切除分级标准，I级切除10例(26.3%),II级切除2例(55.2%),TTT级切除7例(1&4%)。10例上下肢运动或感觉障碍者，7例恢复正常，2例未能恢复，1例运动功能障碍加重。8例癫痫者经服药后仅2例偶有发作。2例精神障碍者均恢复正常。全部病例无手术死亡。病理结杲：内皮型12例，成纤维型15例，血管型7例，砂粒型6

6、例，混合型7例，间变型1例。术后随访3月-5年，4例失访，4例复发，其屮2例再次手术，2例拒绝手术，行伽玛刀治疗。讨论窦镰旁脑膜瘤手术风险大，术前要仔细研读影像学资料，对肿瘤的部位，血运情况，矢状窦受累情况要了如指掌，术前准备要尽量完善如足量备血、人工材料准备等。与患方的沟通应详细，直到患方确切理解手术风险及可能的预后，尽量避免医疗纠纷。本组有一例术后运动障碍加重者，患方难以接受，多次至医院闹事。1、控制术中出血：窦镰旁脑膜瘤多由颈内、颈外动脉系双重供血，血运丰富，控制术中出血非常重耍。作者体会有以下优点：①头皮切口的设计不宜过大，使骨瓣略大于肿瘤即可

7、，减少不必要的创伤及失血；②钻孔不要直接打在矢状窦或肿瘤正上方，近矢状窦骨瓣尽量用咬骨钳咬除，边咬边用骨腊止血；掀开骨瓣时用剥离子剥开与硬膜粘连，以免撕裂硬膜下皮质血管或矢状窦至大出血闻；③对于主要由颈外动脉系统供血的肿瘤，作者习惯于先分离肿瘤与窦镰侧硬膜的粘附处，可阻断颈外动脉系统的供血，明显减少术中出血，与SinduMP等⑷认为行矢状窦脑膜瘤切除时，应遵循先处理供血动脉，后处理引流静脉的原则相同。④对肿瘤巨大，DSA示血供丰富，IL主耍由颈外动脉系供血的，术前2-3天栓塞主要供血动脉，可明显减少术屮出血皈役⑤术中采取控制性低血压，将收缩压降至70-

8、90mmHg,持续时间一般低于2小时，可有效减少术中止血⑺。⑥大脑浅静脉的变异较多，在剪开硬膜时应避免损伤与硬膜粘连的皮质血管，桥静脉在硬膜下腔潜行时常与硬膜粘连，故剪开上矢状窦两侧3厘米以内硬膜时应避免损伤之⑻，否则可至不必要的失血。2、保护中央沟静脉：中央沟静脉的重要性不言而喻，术中应妥善保护，否则，损伤后会发生严重的静脉性梗塞，增加术后致残率和死亡率『93。当中央沟静脉位于肿瘤之前或后时，保护较易，难点是当它骑跨肿瘤时，此时可在显微镜下沿静脉两侧约2mm处剪开出蛛网膜，轻柔松解此静脉，用薄棉片保护之，再分块切除静脉周围的肿瘤组织，操作应精细，慎勿

9、将静脉撕破。如静脉与肿瘤粘连紧密，难以分离时，宁可残留薄片肿瘤，以免损伤之-，L12]o使用双