鼻内镜在治疗难治性鼻出血中的临床应用

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1、鼻内镜在治疗难治性鼻出血中的临床应用作者：王最青，王光却，彭波【摘耍】目的：探讨鼻内窥镜下难治性鼻出血的止血方法。方法:应用鼻内镜对18例难治性鼻出血患者进行检查，寻找出血部位。以克氏针改制的绝缘屯灼针和硬塑细吸引管电灼止血。结果：18例患者均经一次治愈，全部病例无严重并发症。随访6个月〜3年未再出血。结论:鼻内窥镜、绝缘电灼针、硬塑细吸引管和高频电刀联合应用治疗鼻出血,视野广阔清楚，疗效可靠，操作简单,值得广泛推广应用。【关键词】鼻出血难治性鼻出血的治疗是临床上比较棘手的难题。以往常用的方法为凡士林纱条前鼻孔填塞，或前、后鼻孔同时填

2、塞，病人痛苦较大,疗效也不确切［1］;也有报道施行动脉结扎和介入治疗，但疗效并不理想，再岀血率仍然较高，且并发症多，价格昂贵［2］。我科于2001年10月至2006年10月在鼻内镜下应用电灼止血法对18例难治性鼻出血患者进行治疗，取得满意的效果，报道如下。1资料与方法1.1临床资料:本组18例患者，男14例，女4例。年龄48〜82岁，平均68岁。出血相关因素:高血压12例，鼻腔术后出血1例，鼻中隔偏曲3例，不明原因2例。全部患者入院前均作过1〜4次前后鼻孔填塞,入院时仍有间断性的鼻腔、口咽部渗血。出血部位:下鼻道顶部10例，嗅裂鼻中隔

3、部5例，鼻底后部2例，下鼻甲后端1例。1.2治疗方法1.2.1手术器械：①鼻内窥镜,0。、30°、70°o②克氏针改制的绝缘电灼针，2mm内径硬塑细吸引管。③高频电刀。1.2.2手术方法：患者取仰卧位，常规消毒铺山。用1%的卡因+1%。肾上腺素棉片行鼻腔粘膜表面充分麻醉3次共10min~15mino吸除鼻腔内血液及分泌物，对鼻腔有填塞物仍处于出血状态者,用含麻醉药棉片逐步替代原有填塞物，同时在鼻内镜引导下仔细寻找出血部位。重点检查鼻中隔后部，下鼻道和鼻腔底部的后部，中、下鼻甲后端，后鼻孔和鼻咽部。查明出血点或可疑出血点后，根据出血部位

4、,选择不同的止血方法：①10例下鼻道顶部出血者，由于其出血部位粘膜较薄,直接烧灼止血困难，遂以2%利多卡因和50%高糖按1:1混合，局部注射，使局部粘膜肿胀，再以细吸引管边吸引边在鼻内镜引导下电灼止血，创面覆盖一层明胶海绵。②对5例嗅裂鼻中隔部出血者，由于其鼻中隔偏曲，使此处鼻腔狭窄，操作困难，用绝缘电灼针电灼止血,表面覆盖一层明胶海绵。③3例鼻底后部和下鼻甲后端出血者,均为点状动脉出血，用绝缘电灼针电灼止血。2结果木组18例均顺利找到出血部位，经1次手术治愈。术后鼻部疼痛轻微，观察3d〜5d出院。2例患者术后有少量渗血，未予特殊处理

5、,5d后痊愈出院。本组无严重并发症，随访6个月至3年未见出血复发。3讨论3.1难治性鼻出血的定义：对于难以控制反复发作的鼻出血患者，目前使用的名称很多，如:难治性鼻出血，顽固性鼻出血以及鼻腔深部出血等，同时对于出血频度，出血量及采用的止血方法亦无统一标准。本组为达到相对统一，将常规鼻窥检查未发现出血点，并经规范的鼻腔填塞（前鼻孔或后鼻孔）仍未控制的鼻出血称之为难治性鼻出血。3.2难治性鼻出血的好发部位及误诊原因:对于难治性鼻岀血，以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的静脉丛，鼻屮隔后段及鼻底部[3,4],这种沿用已久的观念实际上并

6、非正确，目前已引起一些学者的注意[5],本组18例患者中，无…例发生在上述部位。常见部位依次为：下鼻道顶部（10例），尤其易发生于穹隆顶部中后1/3交界处;嗅裂鼻中隔部（5例），全部位于中鼻甲对应之中隔处;鼻底后部（2例），下鼻甲后端（1例）。中、下鼻道的血液供应来源丁蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉，而嗅裂区则来源于筛前动脉，出血容易发生在这些区域,可能与其局部结构有关，一方面这些解剖部位多呈直角弯曲状,受鼻腔空气层流压力刺激明显;另一方面血管在弯折部位，承受的血流冲击压力较大，以往这些部位之所以未引起注意，主要是位置隐蔽、深在，如果不将

7、中、下鼻甲作相应的骨折移位，即使应用鼻内镜亦很难窥及出血点，另外受传统观念的影响,如果遇到反复鼻腔填塞失败的病例，叩归结于静脉丛、鼻屮隔后段及鼻底部的出血，而忽略了真正的出血部位。静脉从的出血，临床实际很少见，我们分析可能与下列因素有关:鼻腔检查时医师经常会看到静脉丛的怒张静脉，从而造成•种先入为主的错觉，故只耍是鼻腔后部有血液涌出，往往误认为出血来自该静脉丛;根据血流动力学理论，动脉压高于静脉压，加上血管壁粥样硬化，其破裂岀血的可能性远较静脉大得多；临床证实，心脑血管破裂出血，主要为动脉性出血，而静脉虽然管壁较薄，但因其顺应性较好，

8、不易溃破;鼻腔后部所受的物理、化学刺激较少,故静脉丛远不像鼻腔前部静脉丛那样容易损伤出血。3.3治疗:鼻腔后部出血在处理时应首先作局部止血，再作病因治疗。本组18例均有1次以上前后鼻孔填塞史。填塞过程中患者痛苦大，填塞引