主要诊断选择分析

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1、《国际疾病分类》中主要情况的选择主要情况选择的目的是为了对主要疾病的诊断进行正确编码和统计，在岀院病历中往往列出了病人情况的诸多诊断证明，按照世界卫生组织（WHO）对单一原因分析的耍求,需要选择和编码的情况就是经过治疗或检杏的重要情况。倘若主要悄况选择得不正确，就肓接关系到医疗统计报表准确程度和临床提供病案资料数据质量的准确程度。因此，主要情况的选择是进行疾病分类的基础。1.主要情况的确定以往，在我国医院的病案首页屮，均设有门诊、入院及出院诊断的栏目，并要求填写清楚。但在每一栏目的诊断填写上却无统一规定，以致形

2、成多种情况存在。有的以主要疾病情况写在第一位，冇的按庾院及个人的习惯，冇的按疾病发展过程依次巧写，冇的则先戴帽而后写具体情况。由于填写顺序上的不统一，便影响到统计数据的准确性，HuTI前我们所使用的全国统一病案首页中，根据1CD-10的要求提出在出院诊断一栏中必须依主次顺序填写。主要悄况的确定，应由临床医师根据木次出院病人的诊断选岀对健康危害最人，花费医疗精力最多的疾病來确定并填写在病历首页出院诊断的第一位上。也就是说，它是根据入院主耍求治的原因、治疗中需要解决的主要矛盾，医疗费用主要开销方面以及影响治疗结果好

3、坏的主因來确定的，因此，它根据入院的科别和治疗的主要FI的不同而异。例如，一位患风湿性心脏病的妇女，在妇科接受了人工流产，对她的第一诊断就是：早期性完全性人工流产，而不应诊断为风湿性心脏病，因为对于这位患者，这次来院的目的是行人工流产术。当然如果这位患者在行人工流产术后并发了心衰，经过抢救，甚至发生了死亡，主要情况诊断就发生了质的变化，应改为风心病心衰，而不是人工流产，因此ICD-10要求“只要可能，用于列表的主要诊断、症状和问题的选择，都应山责任医生或者其他医疗保健专业人员去做”，由医牛來确定主要情况。2.编

4、码人员确定主要情况的责任主要情况虽由临床医生确定，但作为编码人员不能不假思索地把第一位诊断就视为主要情况，如果这样做，就会在不少地方违背ICD-10的原则，做出错课的统计。因此，编码人员检查临床医师主要情况的选择是否准确，发现选择与1CD-I0原则不相符时，我们应主动呃与科室医生取得联系，作出修正。例如：一位产妇，诊断顺序为：孕39周头位胎膜早破传统的诊断一般把孕39周头位放在第一位，而胎膜早破放笫二位，按ICD-10规定这里不能选择头位分娩（编码O80.0）,而应选择胎膜早破（编码O42.9）o因为头位分娩只

5、是产式，属于非病，而胎膜早破才是疾病名称。冇些情况，医生选出的主要情况虽然正确，但仍需要编码人员加以具体分类。例如：⑴贫血（2）脾大1CD-10要求有合并编码时首选合并编码，所以应改为脾大性贫血（编码D64.8）。又如：⑴肠梗阻⑵股疝在ICD-10+也使用合并编码，改诊断为：股疝伴有肠梗阻（编码K41.3）。而慢性心肌梗塞形成伴心绞痛在ICD-10中要求分开编码，主要情况为慢性心肌梗塞形成,心绞痛作为补充编码。再如食道静脉曲张出血也是分开编码等等。我们知道要熟知ICD-10编码需要5年的时间，所以疾病分类人员必

6、须提高自己的医学和编码水平，更正临床诊断，使其更具有科学性、实用性，以便更好地为医教研职能部门服务。1.主要情况的选择主要情况的选择应从下面五个方面来确定。（1）主要情况应体现主要治疗目的当单一疾病住院治疗时，第一诊断也极易确定，但是在患者有多种疾病又同时做过治疗时，就要看该患者木次入院的主要目的，应突出治疗的疾病。例：＜1＞类风湿性关节炎。v2＞慢性前列腺炎。＜3＞老年性白内障。患者住眼科行口内障摘除术而住院，虽然其他两种疾病对身体危害也较人，并也做了相应的治疗，但不是木次入院的主要目的，因此，应选择“老年性

7、片内障”为主要情况。（2）选择危害病人健康最严重、医院花费医疗精力最多的疾病。例：〈1〉高血压。＜2）冠状动脉破化性心脏病。〈3〉急性广泛前壁心肌梗塞。很明显，急性心肌梗塞是影响健康最严重而且更具体，应作为主要情况。（3）疾病诊断应突出疾病具体情况某些疾病在诊断书写方式上，临床医生往往按某些习惯去写，这种习惯有时会影响对具体疾病的统计分析，有必要加以纠正。例：〈1〉先天性心脏病，室间隔缺损。.＜2）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全。这里，室间隔缺损本身是“先心病”的具体情况，而“二尖瓣狭窄并关闭不全”又是风湿性

8、心脏病的具体病变，可以直接写为“先天性室间隔缺损”和“风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全”，既说明了病因乂注明了疾病的貝-体情况。（4）疾病诊断应落实到具体疾病而不用症状例：〈1〉血尿。〈2〉膀胱后壁乳头状瘤。患者是因膀胱乳头状瘤引起血尿而入院治疗的，血尿只是临床症状，所以主要情况应选择膀胱后壁乳头状瘤。（5）诊断书写应尽量确切具休例：〈1〉冠状动脉粥样硬化性心脏病。〈2〉心绞痛。应以心绞痛为