主要诊断的选择课件

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1、1主要诊断的选择马鞍山市人民医院缪莉2一、主要诊断的选择定义：患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。3一、主要诊断的选择作用：统计分类（形成疾病、手术谱）医疗管理（合理用药、临床路径）流行病学（疾病预防）医疗付费（DRGs）4二、主要诊断选择的原则总则（三大原则）：1.对患者健康危害最大2.花费医疗精力最多3.住院时间最长的疾病51.对患者健康危害最大例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死

2、做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗死I21.062.花费医疗精力最多此次住院的目的和主要治疗的疾病例：膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死M87.9573.住院时间最长的疾病治疗时间长的疾病例：全身重度烧伤肺炎共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈”应选择：重度烧伤T29.38注意点：三大原则的顺序不能颠倒第一原则对患者健康危害最大为首9三、主要诊断选择的细则和方法1.病因优先：(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断

3、。例：高血压性心脏病心律失常应选择：高血压性心脏病I11.910(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。11例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁正后壁心肌梗死应选择：急性下壁正后壁心肌梗死I21.1例2：冠心病不稳定性心绞痛应选择：不稳定性心绞痛I20.012(3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断例：呼吸循环衰竭感染性休克肺部感染脑出血应选择：脑出血I61.9132.治疗的疾病优先：对本次住院治疗和未治疗的疾病，

4、应选择已治疗的疾病为主要诊断例：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）应选择：急性胃肠炎A09.9143.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发······”类目时，选择“多发······”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。15例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤应选择：合并编码人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾病B22.716例2：2型糖尿病糖尿病性血管病变糖尿病性神经病变入住内分泌科应选择：2型糖尿病伴多

5、个并发症E11.7174.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。18例1：上消化道出血十二指肠球部溃疡应选择：十二指肠球部溃疡伴出血K26.4例2：肾衰竭高血压性肾病应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭I12.019例3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。临床诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肺炎舍格伦综合征应选择：重叠综合征M35.1系统性红斑狼疮累及肺M32.1+J99.1*20例4：患者右中腹不适，B超示：右肝后叶

6、不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。临床诊断：肝细胞癌胃腺癌高血压冠状动脉硬化应选择：复合癌C97M8000/3215.疾病的特异性：当主要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。22例1：脑血管意外糖尿病高血压脑出血应选择：脑出血I61.923例2：风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全高血压应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2246.后遗症（晚

7、期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。25例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫应选择：偏瘫G81.9例2：陈旧性股骨骨折骨折连接不正，入院行手术治疗应选择：股骨骨折连接不正M84.0526例3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症轻度精神发育迟滞应选择：轻度精神发育迟滞F70.9277.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。28例1：慢性阑尾炎急性发作应选择：急性阑尾炎K3

8、5.929例2：慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺心病伴心力衰竭应选择：慢性肺心病I27.930例3：慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺心病应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.131例4：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺部感染应选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0328.多处损伤的选择：总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更