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1、休克治疗进展一、对休克木质的认识对休克的认识经历了临床症状描写、休克一氐血压，以及70年代以來的组织灌注衰竭的不同阶段(细小血管收缩期、血管床容枳扩人期、弥温性血管内凝血期)。对休克现代的认识是：休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注哀竭，组织氧和营养底物供应降到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物的积聚，这是一种急性循环衰竭、生命脏器的低灌注和伴随的代谢障碍状态。无论从生理学或临床角度，循环都可区分为人血管内循环和微循环两部分，这两者相辅相成，前者是后者的前提，后者是前者的目的，共同完成循环功能。人血管内循环三要素是：灌注压(P)、血流量(F)、血流阻力(R
2、),这三者关系符合物理学欧姆定律(P=F*;R)o它们在临床上分别是动脉血压(BP)、心输心理(CO)和外周血管阻力(SCR)。心脏是大血管内循环的核心，它产生的心输出最是循环要素中的自变量之一，数值取决于前后负荷、心肌收缩性和心率。前负荷主要标志是冋心血量(主要是血容量)，后负荷是循环要素中的又一自变量，它主要來自外周小动脉的舒缩状态，以外周血管阻力为代表，CO和SVR札
3、互作用产生因变量BP。休克就是由丁•某种原因使CO秋或)SVR发牛•了剧烈变化，大血管内循环不再能支持微循环而造成的组织灌注衰竭。对休克本质认识的加深，对循环要索的深入了解，以及临床技术的应丿1J,三者结合在一起对休克
4、临床产生了匝大的影响。在现代休克治疗屮应用高技术手段的趋向越來越突出，血流动力学和多脏器、多生命体征的监测，多种治疗仪器的普及使用己是临床常见的场面。在监测的基础上，又产生了治疗目标的概念，即在理解病理生理的基础上，医师们对重要的重理参数设定一定的治疗目标。如维持平均支脉压(MAP)798kPa,HR在80-120bpm,动脉血氧饱和度(SaO2)90%,肺动脉楔压(pcwp)维持在133-239kPa之间，心脏指数(CI)在非感染性休克中应〉22L/min・;m2感染性休克时应维持在40L/min/m2。有学者•进一步将氧供M(DO2)>氧耗量(VO2)和氧摄取率(O2ext)的生理概念
5、用于临床，并指出应将DO2持续〉600ml/m,n作为治疗目标，将可提高的求治成功率。二、氧代谢动力学监测和循环呼吸支持氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标。多年來，临床一直将发组作为缺氧的定义［毛细血管的还原血红蛋口超过50g/100ml,或氧的未饱和度］67容积(ml)100ml时］,由于其仅能反映无盆血病人的严匝缺氧，早己被SaO2和PaO2的测定取代。SaO2和PaO2虽然粘确地反映了动脉血的氧合状况，但仍不能代表组织细胞对氧的需求和利用70年代人们通过检测血中无氧代谢产物——乳酸(LA)浓度,(49±0.5mmol/L),间接反映纽•织细胞是否缺氧。直到肺动脉漂浮导管的问
6、讥，才冇了测算机体氣供需状况的方法。临床上可以利用肺动脉漂浮导管测得心排血量(CO),采得肺动脉内的混合i挣脉血，同时结合动脉血气分析和血红蛋口，就可计算岀氧输送量(DO2)、氧耗量(VO2)和氧摄取率(O2exl)等氧相关指标。应用上述三项氧相关指标可对机体的氧供、氧耗和氧需状况进行客观的量化评定。其临床意义及彩响因素可概括为：⑴DO2反映氧供状况，为单位时间通过循环系统向全身组织细胞输送的氧量。DO2収决于两人因素，即心输入出(CO)和动脉血氧含量(Ca02)oCO取决丁•前后负荷、心率和心肌收缩力。CaO2取决于Hb、SaO2和PaO2。其计算公式为DO2=CO•;CaO2.CaO2
7、-1.38•;Hb•;Sa02+0.003•;PaO2o由此可知，在氧的输送过程中，三大系统发挥着主要作用：心血管系统保证组织灌注，呼吸系统使血液得到充分氧合，血液系统捉供足够的Hb以携氧。(2)VO2和O2ext均反映组织细胞利用氧的状况。VO2=Ca・vO2(动•静血氧含量差)・;CO・;10,为单位时间内氧的消耗量，并不代表组织的实际需氧量。O2cxt=VO2/DO2,为单位时间氧的利用率，受循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能的影响，(3)临界氧输送(CDO2)：为维持纽•织细胞冇氧代谢的放低氧需求量。在」E常情况下，VO2并不根据DO2的多少來决定，而是依赖组织代谢需要來调整。当DO
8、2下降时，组织细胞通过增加O2exl而使VO2保持不变，说明组织细胞不存在缺氧：当DO2下降超过一定限度时(<330ml/min.m2>,即使O2ext成倍增加,VO2仍将随DO2下降而下降,呈现VO2对DO2的依赖关系，称供需依赖，为组织细胞缺氧的表现。VO2山不依赖DO2转为依赖DO2的临界点被称为CDO2.然而在败血症或ARDS病人，即使DO2充分或并未降到临界线，VO2仍为供需依赖状态，危重病医学称这种悄况为病理
