乳腺癌外科治疗之演变

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1、乳腺癌外科治疗之演变Halsted经典乳腺癌根治术乳腺癌外科治疗经历了局部切除、Halsted乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术以及保乳手术等术式的变更轮回。局部切除乳腺癌效果很差，肿瘤很快复发。19世纪末Halsted认为乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，在一定时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。1882年他创立了Halsted乳腺癌根治术，即整块切除全部乳腺、胸大肌、胸小肌以及腋窝淋巴结，被誉为经典乳腺癌根治术，在半个多世纪里广泛应用。乳腺癌扩大根治术至20卅:纪40年代末，人

2、们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴外，还有一个重要途径即内乳淋巴链，它由内乳淋巴结、锁骨上淋巴结以及纵隔淋巴结组成，而Halsted手术没有清扫这些淋巴结，因此有人提出清扫内乳淋巴结的扩人根治术概念。Margottini（1949年）和Urban（1951年）分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩人根治术，虽然在欧美煩赫一时，但由于该手术死亡率高，术后并发症多，犹如昙花一现，很快在欧美消声灭迹。改良根治术人们又逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具冇免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。Patey在1948年就

3、报道了保留胸人肌，切除其筋膜的改良根治术。Auchin-closs在1963年乂报道了保留胸大、小肌的另一种改良根治术，与根治术的疗效没冇差异，但前者的手术后形体效果和上肢功能好得多，冃前在我国仍占主导地位。保乳手术保乳手术是对Halsted学派的挑战，乳腺癌规范化保乳治疗是一次革命，是手术、放疗、辅助化疗、内分泌等多种疗法序贯应用的综合治疗。考虑的因素包括：肿瘤大小、肿瘤/乳腺比值、肿瘤生长的部位，以及病人知情同意等。我国对保乳手术态度慎重，多数医院选择肿瘤百径小于3原米、腋窝淋巴结无转移的病例。欧美国家对直径大于5原米的乳腺癌，术前先行化疗或放疗，待肿瘤缩小后

4、再行保乳手术(鸡尾酒式或三明治式治疗)，同样取得鮫好疗效。保乳手术原发肿瘤切缘距瘤缘的距离非常重要，要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。手术中切缘送冰冻切片或印记细胞学检查明确切缘安全度。术后还要重点检查切缘，进一步明确距离，决定术后治疗力度。腋窝淋巴结清扫一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术屮的一部分，目的不仅为了切除转移的淋巴结，更重要的是了解腋窝淋巴结的状况，以便确定分期，选择最佳治疗方案。临床上常将腋窝淋巴结分为三级：Lcvcll是指背阔肌前缘至胸小肌外侧缘；LcvclII是胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘；LevelHI是胸小肌内侧缘至腋静脉入口处。一•般只耍清扫Leve

5、lkLevelll淋巴结。保乳手术清扫腋肉淋巴结的数1=1个体之间会有弟异，但平均要求在10个以上才更准确。因切口小，手术操作要求更精细，避免损伤血管、神经，保证手术成功率。前哨淋巴结活检就是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受淋巴引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。标记方法有放射性示踪剂法和蓝色染料法，预测腋窝淋巴结是否转移的准确性已达95%〜98%0若前哨淋巴结阴性，则不必行腋窝淋巴结清扌入从而避免了患侧上肢淋巴水肿和皮下积液等并发症。现状与展望乳腺癌是一种全身性疾病取代了乳腺癌是局部疾病的概念。放疗设备和技术进步，新的化疗和内分泌药物的问世，人们需求的加强，促进了乳

6、腺癌治疗模式的改变。全身性综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改善了形体效果，保持了上肢功能。保乳手术是乳腺癌外科的发展方向，欧美国家80%乳腺癌病例进行保乳手术。我国改良根治术仍占主导地位，保乳手术需要较高的医疗技术、放疗设备和治疗费用，还没有得到广泛开展。强调规范化综合治疗同时，还要遵循个体化的治疗原则。临床预后指标和肿瘤分子生物学指标的检测，有助于辅助治疗方案的制订。中南人学湘雅三院乳腺癌外科治疗的凹顾和展望中国实用外科杂志200()年第1期第20卷本刊特稿作者：沈镇宙张亚伟单位：上海医科人学附属肿瘤医院200032沈镇宙教授随着分子生物

7、学时代的到来，乳腺癌外科治疗也进入了以乳腺癌生物学特性指导乳腺癌治疗方式的时代，乳腺癌外科已取得了令人鼓舞的成就。1乳腺癌外科治疗的概念的改变乳腺癌外科的发展经历了四大历程:即19世纪末的Halsted根治术,20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代以來的保乳手术。Halsted时期认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结转移，以后再出现血道播散，即在一定的时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将乳腺癌完整切除，就能获得治愈。因此，Halsted创建了乳腺癌根治术，这一术式包括：①原发灶及区域淋巴结的整块切除。②切除全

8、部乳腺组织