乳腺癌手术治疗历史演变.doc

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1、乳腺癌手术治疗历史演变【关键词】乳腺癌　　目前，乳腺癌的发病率已上升到女性癌中的第2位，且死亡率在逐年增加。随着肿瘤病理学等基础学科的进展，外科医生对乳腺癌的认识也发生了深刻的变化，乳腺癌治疗已由单一手术治疗发展成为全身综合性治疗。但手术治疗在其各种治疗手段中仍占据最主要的地位。历史上，手术方式大体经过了如下几个阶段。　　1单纯肿瘤切除的早期阶段　　这种原始的手术方式与当时人们对恶性肿瘤的生物学行为认识不足有关，此手术方式自15世纪持续到19世纪的中叶，文献记载中有Pare（1510～1590）的肿块切除，Vesalius（1514～1564年）的局部广泛切除,Seve

2、rinus（1580～1645年）的包括胸肌和腋淋巴结切除的“根治术”和Herster（1680～1768年）的包括切除肋骨的所谓“扩大根治术”［1］。当时手术死亡率及并发症颇高，且患者预后极差。　　2根治手术时代　　2.1Halsted根治术时代乳腺癌手术治疗研究真正开始于19世纪中叶，与麻醉方法的进步及止血、输血技术的临床运用有关［2］。1867年，英国外科医师CharlesMoore第一次明确提出了乳腺癌外科手术原则：必须切除整个乳房，包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉及可能有癌细胞转移的腋窝淋巴结。1894年美国外科专家WilliamHalsted创立了乳癌根

3、治术，其手术思路充分体现了手术技术观点的巨大作用。Halsted认为乳腺癌治疗失败的主要原因是淋巴和血液转移的结果，并认为乳腺癌的转移模式是：局部浸润-淋巴转移-血行转移。如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤。客观地说，Halsted创立的乳腺癌根治术是对乳腺癌治疗的一大贡献，自从其建立以来风行百年，一直作为治疗乳腺癌的标准术式，迄今仍被国内许多基层医院广泛采用。1984年Halsted及Meyer分别发表了乳腺癌根治术的手术原则：（1）原发灶及区域淋巴结应做整块切除；（2）切除全部乳腺及胸大、小肌；（3）腋窝淋巴结做整块彻底的切除。随后，Hangensen在操作细节上做了

4、进一步的强调，主要有：（1）细致剥离皮瓣；（2）皮瓣完整分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；（3）解剖腋窝时，胸长神经应予保留，如腋窝无明显肿大淋巴结则胸背神经也可保留；（4）胸壁缺损一律予以植皮。Halsted根治术适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌［3］。Halsted根治术的诞生，标志着乳腺癌手术治疗进入了一个新的阶段，它不仅使乳腺癌的5年生存率由过去的10%～20%提高到40%～50%，更重要的是根治术概念的诞生，为其他部位的肿瘤手术治疗提供了一个可借鉴的模式。但即使如此，Halsted根治术也存在着不可忽视的缺点，如术后上肢水肿、胸部畸形及皮瓣坏死发生率较高。

5、　　2.2扩大根治术时代19世纪50年代，随着电子显微镜的应用，使人们更精确地观察到细胞结构和病理形态。“3治疗恶性肿瘤，必须彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位必须予以预防性扫除”的病理学观点成为当时的时尚。由于在观察到腋窝淋巴结阳性时，25%左右的患者内乳淋巴结也呈阳性，因而内乳淋巴结被认为是乳癌转移的第一站淋巴结，也应一并切除。扩大根治术分为胸膜外式（Margonttin术式）和胸膜内式（Urban术式）。DahlIverson又在扩大根治术的基础上加锁骨上淋巴结清扫，Wangensteen甚至还加纵隔淋巴结清扫，分别称之为超根治术与扩大超根治术。有的医生强调

6、要扩大手术范围，甚至到了不顾一切的程度。根据文献记载，7.5%的乳腺癌患者术后有对侧复发的可能，Lawson据此激进地主张应在施行根治的同时，一并将对侧乳房作预防性切除。乳腺癌扩大根治术在20世纪50～60年代达到了历史的鼎盛时期。这一术式体现了病理学观点在治疗中的主导地位，但却忽略了患者的耐受能力和功能修复。人们企图通过切除尽可能多的组织及区域淋巴结，以达到治愈肿瘤的目的。然而大量的报道表明经长期随访观察，扩大根治术较根治术或改良根治术的疗效并无显著的提高，甚至结果相反［4］。由于并发症相应增多，死亡率高，而生存率并未提高，因而未被大多数外科医生接受。　　2.3改良根

7、治术时代改良根治术概念的提出与20世纪中期生理学观点在恶性肿瘤治疗中占主导地位这一历史背景密不可分。Crile于1955年提出，对早期乳腺癌患者切除胸肌和清扫腋窝淋巴组织是不必要的，主张行单纯乳房切除或局部肿块切除。Forrest也指出对一个没有病灶的淋巴组织进行清除，既损伤机体，又无益于治疗。在生理学观点的影响下，1950年Auchinclass提出在乳腺癌手术中保留胸大、小肌，称改良根治Ⅰ式，Party提出切除胸小肌，保留胸大肌，称为改良根治Ⅱ式。20世纪70年代，对乳腺癌生物学特性有了更进一步的研究，发现乳腺癌的淋巴结转移同其血行转