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1、乳腺癌手术治疗的演变与进展【关键词】乳腺癌;保乳手术;前哨淋巴结活检;微创治疗随着人们对各期乳腺癌大规模前瞻性临床研究及乳腺癌生物学特性认识的不断深入，对乳腺癌发展规律的认识和了解逐步提高,其治疗模式也发生了根本性改变。乳腺癌外科从以局部解剖学为基础的追求手术彻底性的Halsted根治术、扩大根治术，向全身生物学改变为指导理论的缩小手术范围的微创方向发展。笔者就乳腺癌手术的演变与发展趋势作一概述。乳腺癌外科治疗发展史 19世纪乳腺癌被认为是一种局部病变，区域淋巴结是癌细胞通过的机械屏障，遵循时间与解剖学的规律
2、按照“淋巴血液”的传播途径进行,即乳腺癌先经原发灶转移至区域淋巴结,之后再出现血行播散。也就是乳腺癌先为局部病变后发展为全身病变的Virsho的肿瘤,也多行保乳术,甚至对体积更大的肿瘤也不乏经放化疗降期后再行该术者[10]。我国妇女乳房中等大小居多,故应以瘤体≤3cm,瘤体与乳头距离≥3cm更为适宜[8]。④选择腋淋巴结阴性病例可减少术后腋窝复发的危险[11]。⑤选择0期、Ⅰ期和部分Ⅱ期乳腺癌(包括T1～2N0M0期浸润性乳腺癌),癌灶内无淋巴管癌栓，且切缘阴性者。⑥术后能实施根治性放疗的30～60岁非妊娠期
3、、无胶原血管病的妇女，能接受终生随访[12]。⑦瘤体位于乳腺周边者较适合。对多中心乳癌、炎性乳腺癌、乳腺摄片弥漫性砂粒状钙化、患侧乳房曾接受放疗、妊娠或哺乳期间及手术切缘无法达到阴性、已侵犯皮肤及胸肌者等禁忌保乳。对Ⅱb期以上(肿瘤>3cm)、癌瘤位于乳房中央、有胶原血管病不能耐受放疗、乳房过大、过小、严重垂乳,预计对美容效果产生较大影响者慎重保乳。国内与欧美国家的学者对保乳手术争议较大,美国和西欧的乳腺癌保乳率为50%左右;在亚洲,新加坡为60%左右，日本为40%左右。而我国多中心前瞻性研究结果表明，保
4、乳治疗乳腺癌只占到符合保乳手术患者的19.5%,占全部手术治疗乳腺癌患者的9.0%[13]。保乳术在我国已取得初步经验和较好效果。目前国内尚未广泛开展,受多方面因素制约,如早期病例少,放疗、化疗、内分泌治疗等综合性治疗措施有限，经费不足，医疗技术要求较高，医疗设备短缺,相对略高的局部复发，患者及医生受传统观念影响等。但近年来,对乳腺癌治疗的总趋势是限制性手术已成为共识。本院从2001年以来，由于受放疗条件限制，只有54例施行保乳。但也说明基层医院对乳腺癌治疗观念也正在发生转变与更新。前哨淋巴结活检能有的放矢行腋
5、淋巴结清扫腋淋巴结转移情况是确定分期、评估预后的关键指标,是制定综合治疗方案的主要依据。自Halsted术式以来对其清扫一直是乳腺癌外科治疗的金标准。近来发现早期乳腺癌较少发生腋淋巴结转移。Fendas报告24740例乳腺癌患者腋淋巴结的总转移率不足50%,小于1cm的浸润性乳癌,淋巴结转移率仅为3%～7%,原位导管癌淋巴结转移率仅为0%～1%。因此,传统乳腺癌常规腋淋巴结清扫受到质疑。为减少不必要的手术创伤，根据前哨淋巴结活检结果来作为腋窝淋巴结清扫的证据，可减少手术的盲目性,使手术更趋合理和个体化,大大提高
6、患者生活质量，是乳腺外科领域的重大突破。作为有序转移的第一个淋巴结,如无转移,理论上其他非前哨淋巴结亦很少转移,无须清扫。Fisher认为腋淋巴结清扫并不能提高腋淋巴结阴性乳腺癌患者的生存率。清扫是对腋淋巴结受累者而言，目的是清除有转移的淋巴结,同时达到局部控制、提供预后信息及正确分期，以决定术后辅助治疗。况且腋淋巴结清扫本身并无任何治疗作用,还会使部分患者出现患侧上肢水肿、关节运动障碍、前臂内侧麻木、疼痛等并发症。自1993年Krag等首次报道前哨淋巴结检测以来，前哨淋巴结活检技术应运而生。目前,前哨淋巴结活
7、检的成功率和准确性均可达95%以上[14～16]。前哨淋巴结活检技术的应用与完善,使乳腺癌手术的切除范围与创伤降低到最小程度，减少手术并发症，是乳腺癌手术的又一次变革。前哨淋巴结定位主要技术有增强CT、MRI,SPECT,γ计数器。其中γ计数器可以准确定量扫描热点,因此对很小的病灶也可以进行活检[17]。但前哨淋巴结活检仅适用于T1～2单发肿瘤和临床腋淋巴结阴性的患者,有资料[18]显示,T1期肿瘤的前哨淋巴结活检准确性为100%。而出现假阴性者几乎都是T3期肿瘤的患者[19]。原位癌、妊娠哺乳期、示踪剂过
8、敏以及术前乳腺、腋窝曾有手术、放疗史和新辅助治疗者均不宜行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检是乳腺外科领域在20世纪90年代的一个里程碑式的进展。一些著名肿瘤研究中心已开始将该技术应用于临床,对前哨淋巴结阴性患者不再清扫腋窝。从而降低手术并发症的发生率,改善患者的生活质量。但这项技术对设备和人员的要求较高,许多基层医院目前尚无法开展,但需树立这方面的理念。微创化治疗与乳房再造是乳腺癌外科治
