初诊晚期乳腺癌的手术治疗的研究进展

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1、初诊晚期乳腺癌的手术治疗的研究进展广丙医科大学附属肿瘤医院，530021【摘要】世界范围内，乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的首位。是女性肿瘤患者的主要死亡病因之一。而新发乳腺癌中，有3.5-10%的患者在初诊时已出现远处转移。目前对于晚期乳腺癌，以化疗、内分泌治疗为主的全身治疗仍是首先治疗手段，而原发灶的切除在初诊晚期乳腺癌治疗中的作用仍存在不少争议，现就目前的国内外研宄进展进行综述。【关键词】初诊乳腺癌，转移性乳腺癌，手术治疗2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析指出乳腺癌发病率为41.32/10万，己占我岡女性恶性肿瘤的首位，死亡率为9.33/10万［1］。乳腺癌严重的威胁着女性的

2、健康。在丙方国家新发乳腺癌患者中约3.5-10%初诊时己发生远处转移［2］。而发展中国家此比例更高。既往相关指南认为合并远处转移的乳腺癌(metastaticbreastcancer,MBC)无法治愈，极以化疗、内分泌治疗、分子靴向治疗等全身综合性治疗为主，不主张原发病灶切除等局部治疗。但也有研宄认为原发灶的切除能提高患者的生存。对于初诊MBC是否进行原发灶的切除，目前仍存在争议。现就原发病灶切除手术在初诊MBC治疗中的意义就如下综述。1、初诊MBC原发灶切除的理论依据：肿瘤原发灶和转移灶之间的相互生物学作用是非常复杂的。有研究认为，切除原发灶可通过增加体内血管生成因子的释放，从而

3、增加转移灶的血管生成及化疗药物的渗透，提高转移灶的化疗敏感性；并且手术可切除肿瘤坏死组织和血功不丰富的肿瘤组织，而这些组织都是化疗相对不敏感的；同时切除原发灶中的肿瘤干细胞，减少了耐药细胞株的产生［3,4］。而“自我种植”的理论认为，原发灶不仅是转移的根源，而且从原发灶中游走出来肿瘤细胞可以通过循环系统再次回到原发灶并继续牛.长，说明循环肿瘤细胞有助于肿瘤的继续牛.长，切除原发灶有助于抑制肿瘤的生长［5］。而Omard等通过小鼠模型证实原发肿瘤可以通过释放免疫抑制细胞(MDSCs)影响转移性肿瘤的病程进展，通过手术切除原发灶，可以增加CD4+/CD8+T淋巴结细胞的表达,促进免疫应

4、答的恢复，从而延长生存［6］。2、初诊MBC原发灶切除相关临床研究：最早的一项来至美国癌症数据库(NCDB)的冋顾性研究，入组了从1990-1993年初诊的MBC16023例，其中57%的患者接受了原发灶切除手术(包括保乳手术和乳房切除手术)。对于手术切缘阴性的病人，其死亡风险降低39%，3年存活率为35%,与切缘阳性的26%,非手术的17.3%相比，差异有统计学意义(P<0.0001)［7］。Gnerlich等人的研究统计了SEER数据库1988-2003年间的数据，入组了9734例初诊MBC,手术组较非手术组中位生存吋间延长(36个月vs.21个月，P<0.001)

5、,随访期间的平均死亡吋间为18个月vs.7个月(P<0.001)［8】。来至W勒斯医学院的一项研究，入组了807例初诊MBC，手术组中位生存时间为27.1个月，与非手术组的16.8个月相比，明显延长了生存率(P<0.0001),多因素分析发现手术治疗是独立的预后因素之一(P=0.006),然而这个研究中非手术的病人多是ER、PR阴性及多内脏转移，多发转移灶及大肿瘤的MBC，这可能会造成结果的不准确性［9】。王越华等人的研究入组了120个初诊的MBC,其中手术组55例，非手术组65例，研宄同样证明了手术可以延长总生存吋间(49个月vs.33个月，P=0.016)［10］。

6、而一项关于初诊乳腺癌骨转移研究发现手术组和非手术组5年的PFS23%vs.9%(P=0.014),中位PFS27个月vs.22个月；5年的OS59%vs.47%(P=0.023)，中位OS87vs.53个月［11］。一项关于初诊IV期的炎性乳癌的小样本冋顾性研宄发现，手术组与非手术组比DPFS及OS均有提高(47%VS.1O%,P<0.001和30%VS.3%,P<0.001)［12］o3、MBC术后与预后相关因素：3.1切缘情况Khan等的研究认为，手术治疗的预后与切缘是否有癌残留相关，与所行手术方式(保乳或乳房全切)无关。切缘无癌残留患者，保乳与乳房全切组3年生存率

7、相似(34.7%vs.35.7%);而切缘奋癌残留患者，两组的3年生存率也无明显差别(26.4%vs.26.1%)。而切缘无癌残留患者3年生存率较冇癌残留者明显提高(P<0.0001)［13］。Ruiterkamp和Rapiti的研究也得出相似的结果。由此证明术中确保切缘无癌残留是降低术后乳腺癌死亡相关风险的因素之一［14,15】。3.2转移灶的部位和数量在对NCDB的研究中发现，仅奋异常转移的患者比多次转移的患者更多的选择原发灶切除治疗，对于骨及转组织转移的患