急性心肌梗死溶栓治疗指南

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1、急性心肌梗死溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞和关血管得到早期、充分、持续再开通。二、选择对象的条件1•持续性胸痛$半小吋，含服硝酸甘油症状不缓解。2•相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.lmV、胸导＞0.2mVo3•发病W6小时者。4•若患者来院时已是发病后6〜12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5•年龄W70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围,患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。禁忌证1・两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等

2、），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2•高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍221・3/13.3kPa（160/100mmHg）者。3•高度怀疑有夹层动脉瘤者。4•有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。5•有出血性视网膜病史。6•各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7•严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。（一）即刻口服水溶性阿司匹林0.15-0.3g,以后每日0.15〜0・3g,3〜5日后改服50~150mg,出

3、院后长期服用小剂量阿司匹林。（-）静脉用药种类及方法1・尿激酶（UK）:150万IU（约2.2万IU/kg）用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%〜10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续3〜5天。2•链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:150U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%〜10%葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。3•重组组织型纤溶酶原激活剂（rt・PA）:用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:（1）国际习用加速给药法:15mg静脉推注,

4、0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注，随后0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注。总量WIOOmg。（2）近年來国内试用小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mgort・PA滴毕后应用肝素每小时700〜1000U,静脉滴注48小吋，监测APTT维持，在60〜80秒，以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续3〜5天。五、监测项目(-)临床监测项目1•症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肪、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2•心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓

5、开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，(止后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)o以后定期做全套心电图导联屯极位置应严格固定。(二)用肝素者需监测凝血时间可用LeeWhite三管法，正常为4〜12分钟；或APTT法，正常为35-45秒。(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。六.冠状动脉再通的临床指征(-)直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再通。(-)间接指征1・心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速冋降鼻50%o2•胸痛自输入溶栓剂开始后2〜3

6、小时内基本消失。3•输入溶栓剂后2〜3小吋内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4•血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6〜12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探讨。七、溶栓治疗的并发症（—）出血1•轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。2.重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血

7、等引起失血性低血压或休克，需要输血者。3•危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。（二）再灌注性心律失常:注意其对血液动力学影响。（三）一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或rSK）等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1・再度发生胸痛，持续三半小时，含服硝酸廿油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3•血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项屮具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。九、疗效估价（-）心肌梗塞范围1•急性早期ST段抬高的导联，只波未消失

8、，提示尚有存活心肌。2•