急性心肌梗死溶栓治疗进展

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1、急性心肌梗死溶栓治疗进展——《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》解读《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》专家团名单共识起草专家胡大一张抒扬史旭波核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）高传玉陈步星付研傅向华何奔侯子山胡大一华琦李易李丽君李占全廖玉华陆士娟陆一鸣孟庆义浦晓东秦俭商德亚史旭波孙艺红孙跃民田野吴书林肖传实徐岩严晓伟杨萍杨光田杨丽霞杨天伦姚震于学忠袁祖贻张明张敏州张抒扬赵洛沙赵兴胜郑杨郑强荪朱继红22011年8月3专家风采斑块破裂+血栓形成=ACS红色血栓白色血栓STEMI冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的

2、心肌需要紧急再灌注治疗！！！AMI溶解血栓治疗的理论基础<3小时最有意义，IRA的再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当溶栓治疗的时机>12小时临床益处不大（新的专家共识提示，若无介入或转运条件，溶栓仍可获益）3-12小时只有较少意义,其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI者，可行转运PCI治疗溶栓治疗效果每1000个心梗患者中，溶栓治疗可挽救19个患者的生命(GISSI-1)11.59.6N=29286N=29316Lancet1994,343:311尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率Timefromonsetofsymptomstotreatme

3、nt(hours)Absolute%differenceinmortalityat35days3.5%¯2.5%¯1.8%¯1.6%¯0.5%¯0.01.03.02.04.00–12–34–67–1212–24TheFibrinolyticsTherapyTrialists’collaborativegroup.Lancet.1994;343:311.时间对再灌注治疗非常重要！ACS治疗的发展历程回顾STEMI现代治疗目标：时间就是心肌,血流就是生命恢复心肌再灌注:溶栓？PCI尽早、充分、持久缩小梗死面积保护左室功能预防心衰与心源性休克改善预后YusufS,etal.Circulation

4、.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.10时间就是心肌证实梗死动脉血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓开始用于STEMI急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降溶栓治疗概况溶栓治疗概况111959年80年代90年代2000年后链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病溶栓广泛应用于STEMI11国外仍有近40%患者接受溶栓；国内CREATE研究显示11.5%患者接受PCI52.5%溶栓37.6%未行再灌注欧洲住院STEMI再灌注治疗状况WidimskyPetal.EurHeartJ20

5、10;31:943-957溶栓药物的选择13溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短给药不方便瑞替普酶（rPA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长，可静推给药14注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显5328链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶100mg，

6、90min是无轻度＞8054瑞替普酶10MU静推，2次给药是无中度＞8060替奈普酶30～50mg根据体重a是无极小7563不同溶栓药物的比较15纤维蛋白瑞替普酶的作用机理瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。r-PA纤溶酶原溶栓机理切除后可渗透到血栓内部，渗透性溶栓去除糖基化结构，进一步延长半衰期切除后降低了肝细受体亲和力，从而延了半衰期溶栓更快速给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比（阿替普酶）（瑞替普酶）17瑞替普酶：推注的速度更快,专一性更强瑞替普酶(reteplase

7、，r-PA)是t-PA的缺失突变体，r-PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)527个氨基酸中的355个氨基酸,突变导致半衰期延长至18min，缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代谢的特异性减低,其血浆清除时间延长至18min,主要特点是半衰期长,适合静脉推注,用药方便,减少用药错误,可用于院前溶栓。r-PA10MU间隔30min两次静注可更迅速、更完全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉推注给药。