急性心肌梗死溶栓治疗进展——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读

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1、急性心肌梗死溶栓治疗进展——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读北京大学第三医院斑块破裂+血栓形成=ACS红色血栓白色血栓STEMI冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌需要紧急再灌注治疗！！！AMI溶解血栓治疗的理论基础TimeisMuscle溶栓时段？？？<3小时最有意义，IRA的再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当溶栓治疗的时机>12小时临床益处不大（新的专家共识提示，若无介入或转运条件，溶栓仍可获益）3-12小时只有较少意义,

2、其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI者，可行转运PCI治疗溶栓治疗效果每1000个心梗患者中，溶栓治疗可挽救19个患者的生命(GISSI-1)11.59.6N=29286N=29316Lancet1994,343:311尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率Timefromonsetofsymptomstotreatment(hours)Absolute%differenceinmortalityat35days3.5%¯2.5%¯1.8%¯1.6%¯0.5%¯0.01.03.02.04

3、.00–12–34–67–1212–24TheFibrinolyticsTherapyTrialists’collaborativegroup.Lancet.1994;343:311.时间对再灌注治疗非常重要！溶栓剂的颅内出血和病死率STEMI血栓学说1910年苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至70年代，血栓的作用意见不一1980年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章具有划时代意义发生时间血栓检出率4h87%12-24h65%不稳定斑块破裂、血小

4、板激活、血栓形成STEMIACS治疗的发展历程回顾STEMI现代治疗目标：时间就是心肌,血流就是生命恢复心肌再灌注尽早、充分、持久缩小梗死面积保护左室功能预防心衰与心源性休克改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.11时间就是心肌STEMI溶栓急诊血管重建（急诊PCI、CABG）STEMI再灌注方法证实梗死动脉血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓

5、开始用于STEMI急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降溶栓治疗概况溶栓治疗概况131959年80年代90年代2000年后链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病溶栓广泛应用于STEMI13国外仍有近40%患者接受溶栓；国内CREATE研究显示11.5%患者接受PCI52.5%溶栓37.6%未行再灌注溶栓治疗--广泛应用的STEMI再灌注策略1.GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288–293.2.HasdaiDetal.EurHeartJ2002;23:1190–1201.3.Wiviot

6、tSDetal.JAmCollCardiol2004;44:783–789.GRACE1(n=5476)EHS2(n=3438)NRMI3-43(n=153,486）Thrombolyticagent(%)45.035.152.0Catheterization(%)PCIPrimaryPCI61.044.4–53.040.420.7––48.1CABG(%)5.03.4–EHS=EuroHeartSurvey欧洲住院STEMI再灌注治疗状况WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957

7、优点：快速、有效、经济、简便易行、无需特殊设备及技术，易于广泛推广16溶栓治疗溶栓药物的选择17溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短给药不方便瑞替普酶（rPA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长，可静推给药18注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3

8、级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显5328链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶100mg，90min是无轻度＞8054瑞替普酶10MU静推，2次给药是无中度＞8060替奈普酶30～50mg根据体重a是无极小7563不同溶栓药物的比较19纤维蛋白瑞通立的作用机理瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成