关节内骨折缩创治疗

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1、项目编号□□口口□□口口□□口口河北省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：关节内骨折缩创治疗申请单位：临西县人民医院负责人：周书元申请日期：2012-3-22通讯地址：临西县玉兰东路39号邮政编码：054900承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四

2、十四条所规定情形的，报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。项目负责人签章:科室负责人签章:单位公章提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1、《医疗机构执业许可证》副本复印件；2、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《

3、职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1

4、份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。一、医疗机构基本情况医疗机构名称临西县人民医院登记号036201130535510151地址临西县玉兰东路39号邮政编码054900医院性质口综合性医院□专科医院其它：医院等级二级甲等其它：法人代表党彬联系电话0319-8562335编制床位张开放床位张在编医护技248人巾报负责人周书元手机13700391307传真电话项目联系人马松涛手机18003392269办公电话电了邮箱Ywj8506989@163.com传真0319-8562324项目所在科室骨科科室床位数30张

5、年住院人数近年开展该项目例数二、项目所在科室情况职称结构总计人数他其牛±护合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称计介髙级职称中级职称初级职称合计高级职称屮级职称初级职称匚32匚厂——IIJ77学结.力士LT禾本1X52名如性別k专元男科本##年92k—木继柏骨外年24文书任3禾木年83达晓柏E外骨年5J涛松马1外骨年4E在读硕士年5平俊于钿师外骨年27（三）项目负责人简况姓名周书元性別男出生年月1963.03学历、学位本科职称副主任医师职务科主任专业骨外特长手外、创伤、骨科专业联系电话13700391307电子邮箱医师执业证书编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参

6、与例数备注2007、10医大三院陆博102008、11医大三院陆博9该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注2007、10医大三院陆博102008、12医大三院陈佰成9专业工作（含主要工作成就、教学弓科研情况）简述：从事临床工作近30年，具有深厚的医学理论知识及丰富的临床工作经验，担任科主任以來带领科室人员积极成功开展骨科相关手术，多次参加国家级、省级骨科界的各类会议培训，取得河北省科技进步三等奖一项，发表论文若干。（四）项目主要人员简况姓名刘彬性别男出生年月1983.10学历、学位本科硕士职称医师职务专业骨外专长创伤骨科联系电话15833722801电子邮箱医师执业证槪号从

7、事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注2008、10临西县医院周书元52009、04邢台地区医院刘树波62010、08邢台人民医院张俭8参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注2009>10医大三院张冰102011.11医大三院张冰专业工作（含主要工作成就、教学弓科研情况）简述毕业于河北医科大学全日制本科，从事骨科专业5余年，曾先后在河北医科大学，邢台市人民医院进修学习，对骨科常见病，多发病的诊治有丰富经验。注：如项冃主要人员为多人