心衰合并房颤治疗策略解析

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1、''律〃与、'率〃较量不止近期公布的多中心、随机对照心房纤颤与充血性心力衰竭(AF-CHF)研究，纳入1376例仃充血性心衰症状的房颤患九并将其随机分为节律控制纽和室率控制纽，给予标准心衰治疗和抗凝治疗。受试者的左室射血分数＜35%,平均随访37个月的结果显示，两纽心血管病死亡率、全因死亡率、卒中及心衰恶化发生率等均无显著性差杲。AF-CHF研究再次颠覆了医学传统认识。抗心律失常药物维持窦性心律的冇效性不高，并且冇增加死亡的风险，是AF-CHF研究未能获得预期结果的关键。节律控制耒能降低死亡率的其他町能原因如卜一：①两组间抗凝药物的应用比例具冇显著性差界，节律和室率控制组的口服抗

2、凝药物的应用比例分別为88%和92%;②抗心律失常药物增加了死亡率,心衰猝死研究(SCD-HF)亚组分析显示，胺碘酮町增加纽约心功能III级患者■的死亡率，而AF-CHF研究中，八成节律控制组患者应川胺碘酮维持窦性心律;③两组间窦性心律比例相差不大。然而,AF・CHF研究只能在一定程度上说明应用忖前的抗心律失常药物控制节律效果并不优于控制心室率，并不能证明窦性心律与房颤对心功能和死亡率的影响和当。事实上，在AF-CHF研究中厂成室率控制纽.患者因心衰加重被交义至节律控制纽进行治疗，反映了维持窦性心律的重要意义。对于阵发性房颤或慢性房颤，无论采取节律控制还是室率控制策略，均应根据患

3、者的血栓栓塞风险进行抗栓治疗。此外，对于老年、活动最不大及症状不明显的房颤患者，可采取室率控制策略。然而，研究显示，即使将心室率控制在理想范国之内，也不能改善患者预后。因此,对丁绝人多数房颤患者,转复并维持窦性心律仍是应予考虑的治疗策略。抗心律失常药物难以摆脱宿命？胺碘酮是心衰合并房颤的一线抗心律失常药物，但AF-CHF研究发现，应用胺碘酗控制节律并不能使心衰患者受益，加Z长期应用胺碘酗副作用明显且不能降低死亡率，使其在临床的广泛应用火去了立足之木。近年来，胺碘酮的改良勿物决奈达隆开始崭露头角并被寄予厚望。一项多中心、随机、双言、安慰剂对照研究显示，决奈达隆维持窦性心律效果显著优

4、丁•安慰剂,并且不增加肺脏和肝脏的寄副作用，一时间决奈达隆声名鹊起。然而，最近发农的随机、双盲、安慰剂对照决奈达隆对中重度心衰患者抗心律失常治疗降低死匸率研究(ANDROMEDA)却使新型抗心律失常药物的希望破灭。ANDROMEDA研究纳入627例收缩性心衰和左室收缩功能严重障碍者，给予其决奈达隆或安慰剂治疗2个月后结果显示,两组间全因死亡与心衰住院复合发生率无显著差异，但决奈达隆组患者死亡率显著高于安慰剂组(8.1%对3.8%),此外,决奈达隆组患者血清肌酹水平增高大丁父慰剂纽。因此，出丁-安全性方面的考虑,ANDROMEDA研究提前终此至此，决奈达隆折戟沉沙，并未摆脱抗心律失

5、常约物的''宿命"，即抗心律失常约物难以确保安全、高效地维持窦性心律。导管消融优越性尚待进一步研究证实日前,多项观察性研究提示导管消融治疗可降低死亡及卒中发生率等，但尚待随机対照研究证实。意大利一项研究对1171例症状性房颤患者随访900天后发现，与接受抗心律失常药物维持窦性心律者相比,接受导管消融治疗者的全因死亡率、心衰和缺血性脑血管事件发生率与房颤复发率均显著降低，且生活质量得以改善。美国一项研究对635例高危房颤患打进行导管消融后836天内，八成患者维持窦性心律，窦性心律是住存率的独立预测因素。美国导管消融与药物治疗房濒效果比较研究(CABANA)正在百余家中心进行，该研究

6、纳入3000例患者冶在探索在降低总死亡率方面，导管消融治疗房颤效果是否优于抗心律失常药物，以及两种不同治疗策略对降低总死匚、致残性卒屮、严逐出血和心脏性猝死复合终点发生率的差异。该研究结来的揭示将为房颤治疗策略的制定提供更为充分有力的证据。