医保病人实施临床路径管理的探讨

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1、医保病人实施临床路径管理的探讨西安马应龙肛肠医院院长毛宽荣【摘要】：面对我国即将实行全民医保的新形势，城镇职工医疗保险多年来按人头定额结算不合理性FI益突出，如何改变现行的结算方式，促进向以单病种方式并存的付费制度转变。“临床路径”这一新型的医院管理模式，无疑展现出它广阔的前景。【关键词】：医疗保险临床路径单病种结算[Abstract]:Underthenewsituationthatourcountrywillsoonpracticeallthepeoplemedicaltreatmentinsurance,it'sunsuitedtor

2、easonablenessincreasinglyoutstandingthatthetownofficersandworkersmedicaltreatmentinsurancehavepressedperson'sheadtosettlethesumbalanceofaccountsinthelastyears.Howtobefromsettleaccountscurrentmedicaltreatmentinsurancethewaynoodles,togrowawaybothsinglediseasetopayasystemchan

3、ge•"Clinicalpath",thatisakindofnewhospitalmanagenientstyle,willemergeaforegroundofamplitudedoubtless・[Keywords]:Medicalinsurancesettlementsinglediseaseclinicalpathway目前，我国多数地区在实施城镇职工基本I矢疗保险时，政府给I矢院的资助数额等于所有病例的“权重和”乘以疾病治疗的平均成本。即按人头定额的方式与定点医院进行结算。这种结算方式，一是使医保管理部门因监管力量不足，导致缺乏

4、合理有效的制约，造成医保金费飙升；二是使一些医院医保收入亏损，特别是收治危重疑难病人较多的大型医院亏损情况更为严重；三是使同一病种病人在不同级别医院个人支付悬差较大。面对着我国即将实行全民I矢保的新形势，伴随着城镇职工“低水平，广覆盖”目标下基本医疗保险制度的深入实施，以及广大患者的“维权”意识增强，尤其是国务院即将出台的医改新政拟覆盖全民基本医保，多年来按人头定额结算不合理性口益突出，如何适应基本医疗保险制度改革，满足保险，医院，患者三方面的需求已成为研究待解决的问题。如何改变现行的结算方式，促进向以按单病种限价定额结算为主，多种结算方式

5、并存的付费制度转变，无疑是解决现行医保政策不足的一剂良方。而对医保病人实施“临床路径”管理，是一项适应城镇职工基本医疗保险制度改革，提高医院医疗服务质量的有效措施之一。我们认为：为了能以最低的医疗成木创造出最大的社会和经济效益“临床路径”这一新型的服务管理模式将逐渐为我国卫生体系各层管理者所接受并采用，本文主要介绍“临床路径”的基本概念，专科医院实施的方法，分析实施临床路径管理遇到的问题，以探讨城镇职工医疗保险病人实施临床路径管理，实行单病种限价的可行性。一.临床路径的基本概念临床路径(ClinicalPathway,CP)是一个用系统管理

6、，过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具⑴。一般医院的诊疗过程，医生给病人做什么检查，用那类药物，基本凭借的是经验和习惯。临床路径则是针对每一个病种，制定出医院内全体医务人员都必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照此模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，从而形成一套严格而完备的临床路径管理程序。达到缩短疗程，降低］矢疗费用，使病人获得照顾型医疗和确保医疗质量的目的。20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理的增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关

7、组支付(DRGS)。医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日手段。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰I矢疗中心(theNewEnglandMedicalCenter,NEMC)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到美国医院界的重视，并很快得到试行和推广。FI前美国大约有60%的医院在应用临床路径，澳大利亚和欧洲，亚洲国家的一些医院也纷纷开始应用。九十年代后期，我国北京，天津，重庆，青岛，成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开展了部分研究和临床路径试点工作。尤其是山东济宁【矢

8、学院附屈医院对128种病例⑵实施了临床路径管理，病人的住院时间，医疗费用都有了明显降低。随着我国医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，临床路径这一医疗管理模式与单病种付费方