0-6岁小儿神经心理发育检查记录表

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1、0-6岁儿童体格与智能发育检查记录表姓名性别民族测查日期年月日身长体重住址出生日期年月日头围囟门父亲文化程度职业实足年龄年月日牙齿备注项目123456精细运动1.握持反射□7.握持拨浪鼓2-3秒□12.握手玩□13.握持拨浪鼓30秒□19.摇拨浪鼓□26.抓住近处玩具□31.耙弄积木□认知能力2.铃声反应□3.跟视红球过中线□8.注意大玩具□14.跟视红球180°□20.注视小丸□21.寻找声源□27.注视第二块积木□32.寻找红球□33.拿二块积木□语言能力4.自发喉音□9.发元音□15.逗笑Ｒ□22.高声叫Ｒ□28.咿呀作声Ｒ□34.呼名转头□社交行为5.跟视行人

2、□10.逗引反应□16.自发微笑Ｒ□23.认熟人□29.见食物兴奋Ｒ□35.自喂饼干Ｒ□36.躲猫猫□粗大运动6.拉腕坐起□11.俯卧抬头离床面□17.俯卧抬头45°□18.抱起竖头□24.俯卧抬头90°□25.扶掖站立□30.拉坐□37.仰卧翻身□项目789101112精细运动38.耙弄小丸□39.抓取第二块积木□45.拇它指捏小丸□46.试图取第三块积木□52.拇食指捏小丸□58.拇食指捏小丸熟练□65.寻找积木□73.试投小丸□认知能力40.够玩具□41.积木换手□47.用手追逐玩具□48.有意识摇铃□53.杯中取积木□54.对敲积木□59.取杯下积木□60.寻

3、找盒内硬币□66.积木放杯中□67.推玩具车□74.盖瓶盖□语言能力42.无意识大、妈音Ｒ□49.模仿发音Ｒ□55.欢迎再见Ｒ□61.模仿语音Ｒ□68.发单字音Ｒ□75.主动叫爸妈Ｒ□社交行为43.镜像反应□50.懂得表情□56.表示不要□62.懂事物名称Ｒ□69.懂得“不”Ｒ□70.模仿拍娃娃□76.配合穿衣□粗大运动44.独坐自如□51.扶物站立□57.爬行□63.拉栏站起□64.扶栏行走□71.蹲下取物□72.独站片刻□77.独站稳□78.牵一手可走□母亲文化程度职业体格评价：智能评价：项目151821242730精细运动79.自发乱涂□80.搭2层塔□87.模

4、仿画线□88.搭4层塔□94.搭8层塔□101.翻书3页□107.模仿画垂直线□114.模仿搭桥□认知能力81.倒小丸□82.盖严瓶盖□89.正放圆形□95.倒放圆形□102.正放样式版□108.知道大小□109.倒放样式版□115.知道1与许多□116.识别红色□语言能力83.识眼耳鼻手□84.说3-5个字Ｒ□90.做3件事（积木）□91.说十个字Ｒ□96.会简单问题□97.说句子3-5字Ｒ□103.说儿歌□104.自发提问题Ｒ□110.会说句子8-10字□117.识图10张□社交行为85.会脱袜子□92.自控大小便Ｒ□98.表示需要Ｒ□105.说用途□111.会脱

5、单衣裤Ｒ□112.有是非观□118.倒水不洒□粗大运动86.独走自如□93.过肩扔球□99.扶栏上楼□100.脚尖走Ｒ□106.双足跳□113.独自上楼□119.独脚站2秒□项目333642485460精细运动120.模仿画圆□121.搭十层塔□128.模仿折纸□129.模仿画十字□136.模仿画正方形□143.画人像3个部位□149.夹起花生米□155.画人像7个部位□认知能力122.知道里外□130.认识颜色2种□131.懂得“2”□137.懂得“5”□138.认识形状□144.拼图形□145.图画缺项2幅□150.认识颜色4种□151.拼椭圆形□156.图画缺项

6、5幅□157.不合理图画（鸡）□语言能力123.知道性别□124.做三事（桌铃椅）□132.理解冷累饿□133.识图14张□139.说反义词2个□146.说反义词4个□152.理解衣钟眼用途□158.图片识数□159.圆形的东西2个□社交行为125.穿鞋□126.解扣子□134.扣扣子□140.会穿上衣□147.洗手的道理□153.知道手指数□160.物品原料□粗大运动127.立定跳远□135.独脚站立5秒□141.交替上楼□142.独足跳□148.直线前进□154.独脚站立10秒□161.抓住蹦跳的球□项目66727884精细运动162.画人像10个部位□169.书

7、写名字□177.译码□184.捆筷子□185.描绘6边形□认知能力163.知道左右□164.简单计算□170.拼人形板□171.不合理图画（雨）□178.图画缺项（牛兔）□186.数字类比□187.计算□语言能力165.知道“姓”□166.知道事理□172.知道四季□173.无脚动物□179.肉从哪里来□180.面包原料□188.寄信□189.衣服□社交行为167.知道住址□174.拣到钱包□175.过马路□181.一元钱□182.倒数数□190.儿童节□191.一年□粗大运动168.直线后退□176.拍球2个□183.拍球5个□192.拍球10个□