枸橼酸抗凝在CBP中的应用(石岩)

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1、枸椽酸抗凝在CBP中的应用石岩•关键取决于代谢速度•肝脏(>95%)、肾皮质(2%)、肌肉(体重影响)正常情况下，进入体内参与TAC，无残留，同时释放所络合的离子钙。当停止输注30min后，即可完全代谢，体内的钙及枸椽酸浓度恢复正常。•入选肝硬化及非肝硬化患者各16名•输注枸椽酸钠0.5mmol/Kg/h(0・5mol/l)CaC120.17mmol/Kg/h(0.5mol/1)共2h监测药代动力学0-4hTotaldose肝硬化组77土些0.515Cmax1.06土0.50Tmax(rnin)115:tl2Ti/2(min)69±33V

2、d27±9Vdss23土6Clearance340+185AUC282土130Cbaseline对照组P值72土1(^^.40—1.01土0.39.007114+16.9336土18.00129±10.5221±6.34710+397.002131+68<.001•以30mmol/h输注，•对于肝功能正常者，最高浓度在lh出现,为0.6-1.3mmol/l,T1/2为20-40min•对于肝功能不全者，峰浓度增加65%，T1/2延长1倍，稳态清除率延长48%•血清枸椽酸浓度正常值0.07-0.14mmol/l安全浓度0.5-0・8mmol

3、/l达到有效抗凝的体外浓度2mmol/l决定了安全输注速度，v30mmol/l（进入体内的浓度）血滤和血透的区别•血透：枸椽酸根的透析清除率为BUN的60%,为108ml/min（后者清除率为180ml/min）最终有45%进入体内•血滤：清除率最多不超过20%,多在10%以内，可忽略不计，故输注量即可近似为进入体内量•有效范围：18-27mmol/l•有了安全输注限，根据离子钙进行微调。•如何提高抗凝效果？•不能通过增加枸椽酸根的输注量，要提高体外循环血中的枸椽酸根的浓度,如降假血流量例：枸椽酸钠速度血流量枸椽酸浓度25.8mmol/h

4、200ml/min2.15mmol/l1502.871004.3既然络合的钙全部释放，为什么补钙?§补充络合的钙，约2-2.3mmol/h§补充CRRT清除的钙（无钙置换液）；后者受血流量，特别是置换液流量的影响•例：血流量150ml/min,置换液21/h时，CVVH清除的钙为2mmol/h,故总补钙量4.5mmol/hA.C.D.A541®液•组成：1升含枸椽酸8gJ枸椽酸二钠22g卜112.9mmol/l(3.22%)糖24.5g-优点：①Na+224.4mmol/l(传统的4%枸椽酸三钠Na+408mmol/l)②成分中1/3以枸

5、椽酸存在，减少了HCO3-的产生A.C.D.A咼钠、代碱•对现有置换液作出调整去钙、降碱、减钠枸椽酸钠如何输注?☆加入置换液，计算出总的Na及HC03-优点：不会出现电解质、酸碱紊乱缺点：1。更换置换液时就没有抗凝剂;2O只能固定置换液速度（增加剂量时，进入体内的枸椽酸根增加）☆枸椽酸钠与调整后的置换液分开缺点：很难准确确定合适的置换液钠及碱基浓度☆置换液分为两部分A只含电解质B碱基（枸椽酸根、HCO3-）改变A液调整置换量，B液配成标准碱，改变剂量来调整抗凝监测•有效性：滤器后iCa0.25-0.4mmol/lorACT180-220"

6、・安全性：血枸椽酸浓度——最直接血iCal.0-1.2mmol/l——最常用血总钙/离子钙一？・只监测血iCa的问题：•难以反映枸椽酸蓄积・iCa降低原因：补钙不够；蓄积的枸椽酸络合了机体的钙一一？？*要同时结合血气若代酸+iCa降低—枸椽酸蓄积•注意•查基线血气，有无代碱（＞7.55）•iCa1.Ommol/1•低蛋白血症时会导致机体钙库降低