健康膳食调查问卷

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1、中医养生保健工程渤海镇健康调查表为了您的健康，为了能更好的服务老年朋友请您如实填写以下内容：姓名年龄身高体重第一部分：饮食习惯调查一、您的饮食口味倾向于？＿＿1、清淡2、偏甜3、偏咸4、偏油腻二、您的主食结构是？＿＿1、大米白面为主，少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮为主，少量大米白面4、只吃大米白面，基本不吃粗粮三、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、等）的次数？1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____1、300克以上 2、200-300克  3、100-200克4、100克以下五、您有补充一些人体

2、所必需营养品的习惯吗?______      1、每天都根据自身需求适量补充 2、偶尔进行适量补充，不能坚持3、从不补充任何营养品4、每天补充大量营养品  六、您的长期饮用水是哪一种？＿＿1、矿泉水2、自来水（白开水）3、茶水4、纯净水七、您家的常用油是＿＿1、色拉油、调和油2、橄榄油3、菜籽、大豆油等植物油4、猪油等动物油八、您服用过哪些营养保健食品？1、钙、锌等矿物质类2、维生素类3、植物提取物类4、没有用过5、其他（保健食品名称）：人人健康人人长寿幸福家庭和谐社会中医养生保健工程九.您是从哪些途径获取健康饮食的知识？ 1、他人的经验2、书籍、报刊杂志3、电视广播、网络4、相关

3、的知识讲座第二部分：行为习惯调查一、您是烟民吗?____________     1、不是，从不抽烟2、是，每天抽烟半包以下3、是，每天抽烟半包-1包4、是，每天抽烟1包以上二、您经常醉酒吗?__________   1、基本不喝，喝时也是少量2、偶尔喝酒，不会醉酒3、经常喝酒，偶尔醉酒4、经常喝得酩酊大醉三、您每天使用的交通工具＿＿1、步行、自行车2、不固定3、公共交通工具4、私家车四、您每天睡眠时间为?______   1、6-8小时  2、8小时以上　3、4-6小时  4、4小时以下五、您每年做几次常规体检?________    1、每年两次 2、每年一次3、 偶尔做  4

4、、基本不做第三部分：健康状况调查一、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）1、好2、一般3、差4、不清楚二、您排解大便情况是？_______（单选）1、每天1-2次2、两天1次3、3-5天一次4、5天以上一次三、您目前的血压是多少？_______（单选）1、﹤120/﹤80mmhg2、120-139/80-90mmhg3、140-159/90-99mmhg4、≥160/≥100mmhg四、您目前的血脂状况如何？_______（单选）1、正常2、血脂偏高，但胆固醇正常3、血脂、胆固醇均偏高4、不知道人人健康人人长寿幸福家庭和谐社会中医养生保健工程五、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节

5、疼痛等）吗？_______（单选）1、从来没有2、偶尔会有3、经常会出现4、每天都有六、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）1、3.9-6.1mmol/l2、6.1mmol/l以上3、3.9mmol/l以下4、不知道人人健康人人长寿幸福家庭和谐社会