膳食营养调查问卷

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1、Q1：基本信息请填空1您的性别____________您的年龄____________您的身高（cm）____________您的体重（Kg）____________Q2：您是否知道中国居民膳食指南?○知道○不知道Q3：一般地讲，深色与浅色蔬菜哪个营养价值高？○深色○浅色○不知道Q4：下列水果中维生素C含量最高的是○苹果○猕猴桃○水蜜桃○不知道Q5：您选择食物的主要依据是○口感好○营养搭配合理○价格便宜○其他Q6：您认为您现在的膳食是否合理○合理○不合理○不知道Q7：如果您选不合理，您是否愿意改变饮食习惯？○愿意○无所谓○不愿意Q8：

2、你如何调节自己的饮食○随心所欲○家人安排○自己合理控制○仿照别人Q9：你对合理膳食的基本要求知道多少○全知道○基本知道○知道较少○不了解Q10：当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办○听之任之○和家人协商改善Q11：如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？○是○否Q12：一日三餐能按时就餐吗？○按时○基本按时○很难按时○不按时Q13：你吃饭一般○7.8分饱○吃到饱○吃到吃不下Q14：每次进餐的时间长短○5—8分钟○8—15分钟○30分钟以上Q15：一天中您哪餐最丰富○早餐○午餐○晚餐Q16：每天的饮水量（250m

3、l/每杯）○一杯○两杯○三杯○四杯Q17：经常使用的烹调方法○煎炸○烧煮○炖煨○滑炒○熏烤○爆炒○其他Q18：什么样口味的菜色你比较喜欢?○偏辣○偏淡○偏咸○适中Q19：你每天吃饭的食物是怎样？○肉多菜少○菜多肉少○菜肉均匀○全是素菜○全是肉菜○其他Q20：您经常吃下列哪种食品：（有几项选几项）□方便面□甜点□油炸食品□腌酱菜品□罐头□火腿肠Q21：您经常食用的主食是○大米○面食○粗粮○薯类○其他Q22：较喜欢的主食搭配请填空1请填空2矩阵行1________________________Q23：您经常食用的蔬菜是○叶菜○根茎○瓜茄

4、○鲜豆○菌藻Q24：较喜欢的蔬菜请填空1请填空2矩阵行1________________________Q25：每天食用蔬菜的量○小于200克○300克○400克○500克○大于500克Q26：一般您的早餐主食吃什么○面食○面包○米饭○面条○粗杂粮○不吃早餐Q27：一般您的午餐主食吃什么○面食○面包○米饭○面条○粗杂粮Q28：一般您的晚餐主食吃什么○面食○面包○米饭○面条○粗杂粮Q29：您的吸烟情况如何？○每天一包以上○每天半包到一包○一周一包左右○不吸烟Q30：您的饮酒情况如何？○每天喝较多○每天喝少量○一周喝三、四次，每次较多○一

5、周喝三、四次，每次较少○一周喝一、两次，每次较多○一周喝一、两次，每次较少○聚餐时才喝，但每次较多○聚餐时才喝，且每次较少○基本不饮酒Q31：是否服用保健食品○是○否Q32：每天使用的烹调油○菜油○豆油○花生色拉油○大豆色拉油○调和油○葵花子油○其它Q33：如果你吃保健品，会是什么类型的保健食品○补钙○肽类及氨基酸○功能性糖○维生素○其他Q34：经常食用的畜产品是○猪肉○牛肉○羊肉○内脏○其他Q35：关于畜产品有较喜欢的畜产品    ____________食用畜产品的频率（次每周）    ____________以什么畜产品为主食用

6、多少每次（克/每次）    ____________其他食用畜产品食用量食用频率    ____________Q36：经常食用的禽产品是○鸡肉○鸭肉○鹅肉○其他Q37：关于禽产品有较喜欢的禽产品    ____________食用禽产品的频率（次每周）    ____________以什么禽产品为主食用多少每次（克/每次）    ____________其他食用禽产品食用量食用频率    ____________Q38：经常食用的水产品是○海鱼○河鱼○虾○贝壳类○其他Q39：关于水产品有较喜欢的水产品    ____________

7、食用水产品的频率（次/每周）    ____________以什么水产品为主食用多少每次（克/每次）    ____________其他食用水产品食用量食用频率    ____________Q40：食用奶类的类型○鲜奶○酸奶○低脂奶粉○全脂奶粉○其它Q41：关于奶类有较喜欢的奶类    ____________食用奶类的频率（次/每周）    ____________以什么奶类为主食用多少每次（克/每次）    ____________其他食用奶类食用量食用频率    ____________Q42：每天食用的水果请填空1水果种类_

8、___________每天食用量____________喜欢的水果____________Q43：关于豆制品有较喜欢的豆制品    ____________食用豆制品的频率（次/每周）    ____________以什