膳食营养与健 康调查问卷

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1、全国高健委营养干预专业委员会《居民膳食营养与健康调查问卷》姓名：性别：年龄：籍贯：身高：体重：职业：婚否：电话：地址：第一部分：饮食习惯调查一、您是否吃早餐？＿＿1、天天吃2、有时吃3、很少吃4、从来不吃二、您的早餐通常在哪里吃?--1、家里2、单位3、路边小摊4、基本不吃三、您早餐通常吃什么？--1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋2、饼干、面包、乳饮料3、方便面、速食品4、油炸类四、您吃午餐的方式主要是？＿＿1、回家吃2、单位食堂或餐馆点菜3、带饭4、快餐五、您吃晚餐的方式是？＿＿1、回家吃2、餐馆吃3、快餐4、只吃蔬菜、水果六、您有

2、吃夜宵的习惯吗？＿＿1、基本不吃2、很少吃3、有时吃4、天天吃七、您喜欢吃哪些零食？---1、坚果类2、饼干、点心类3、肉干、鱼干4、果脯类、膨化食品等八、您每天在什么时间吃零食？____  1、在两餐之间2、不限时3、就餐时4、睡前吃九、您的饮食口味倾向于？＿＿1、清淡2、偏甜3、偏咸4、偏油腻十、您的主食结构是？＿＿1、大米白面为主，少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮、薯类为主，少量大米白面4、只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类十一、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？＿＿1、5-

3、8两2、8-10两3、2-4两4、2两以下十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数？＿＿1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少？_____1、1-2两2、2-4两3、1两以下4、从来不吃十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？＿＿1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃十五、您每天豆类制品的平均摄入量是？____ 1、每天保证30-50克 2、每天10-20克3、每天10克以下4、不吃十六、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮

4、料、奶粉、乳酪）的摄入情况是？＿＿1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不喝十七、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是?____ 1、每天保证300克 2、每天100-200克3、每天100克以下4、不吃十八、您经常吃鸡蛋吗？＿＿1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不吃十九、您常吃鸡蛋的哪部分＿＿1、整蛋吃2、去蛋黄、只吃蛋白3、去蛋白、只吃蛋黄4、基本不吃二十、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃二十一、您是素

5、食主义者吗?_____1、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类  2、是,但每天都有相应的蛋奶的摄入3、不是,喜欢吃肉,尤其肥肉 4、是,完全素食二十二、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况＿＿1、基本不吃2、每月3次以下3、每周3次以上4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或荤油的情况＿＿1、基本不吃2、每周三次以下3、每周三次以上4、天天吃二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况＿＿1、天天吃2、每周三次以上3、每周三次以下4、基本不吃二十五、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？_____1、经常吃，每周4-5次2、每周2-3次3、很少吃

6、4、不吃二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____1、300克以上    2、200-300克   3、100-200克 4、100克以下二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等_____1、经常吃2、每周2-3次3、很少吃4、不吃二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少?_____1、200克以上2、100-200克 3、100克以下4、不吃二十九、您每天吃水果的时间？_____1、两餐之间2、餐前吃3、餐后即吃4、很少吃或不吃三十、您每天的喝水量大约是多少?____1、1000-1500毫升 2、

7、1500毫升以上 3、500-1000毫升4、500毫升以下  三十一、您的长期饮用水是哪一种？＿＿1、矿泉水2、自来水（白开水）3、茶水4、纯净水三十二、您饮用水的习惯是＿＿1、在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水2、没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水3、饮水没有规律4、只有感到口渴的时候，才饮水三十三、您常喝的饮料是哪一种？＿＿1、纯果汁2、无碳酸含糖饮料3、咖啡4、碳酸饮料三十四、您有喝汤或粥的习惯吗？1、餐餐都喝2、每天一次3、每周三次以上4、每周两次以下三十五、您通常喝汤或粥的时间？＿

8、＿1、饭前喝2、边吃饭边喝3、很少喝4、饭后喝三十六、您注意每日食盐的用量吗?用量是多少?___1、有,6克以下 2、有,6-12克 3、没有,随口味添加 4、有,12克以上三十七、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？___1、有,25-35克