创伤营养-杨华刚幻灯片

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1、营养支持杨华刚云南省创伤中心　　　　云南省第二人民医院创伤中心2021/7/20云南省创伤中心营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的基础知识创伤患者营养支持市例2021/7/20云南省创伤中心营养不良普外综合内科呼吸内科骨科老年病科n=100n=100n=100n=100n=100轻度101113284中度162719520重度1813619合计2746453943BMJ1994，308：945-948住院病人营养不良发生率2021/7/20云南省创伤中心现代创伤特点云南省创伤中心多发伤发生率高，致残率、死亡率高24创伤

2、动能巨大。休克多，伤情变化快。3133生理功能耗竭，难处理，易漏诊。创伤患者容易发生营养不良伤情复杂，伤情重，范围广。2021/7/20营养不良的后果重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长2021/7/20云南省创伤中心2021/7/20云南省创伤中心营养支持已成为创伤治疗中的重要一环作用与目标调整病人的代谢改变及内稳态失衡,改善营养状态与免疫机能。降低并发症的发生缩短住院时间最终改善预后2021/7/20云南省创伤中心营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的作用营养支持的基础知识创

3、伤患者营养支持2021/7/20云南省创伤中心重症创伤代谢特点严重应激细胞因子神经介质激素糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗2021/7/20云南省创伤中心机体代谢变化创伤交感神经系统兴奋神经—内分泌反应胰岛素分泌肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌2021/7/20云南省创伤中心蛋白质的代谢变化蛋白质丧失增加蛋白质分解加速而合成减少丧失机体蛋白质，骨骼肌萎缩和负氮平衡全身严重感染病人在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群leanbo

4、dymass,LBM）的丢失速度从每天0.5%到1.0%2021/7/20云南省创伤中心应激时机体的脂肪代谢变化脂肪动员加速，氧化增加，血中极低密度脂蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸浓度增加分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加，合成减少2021/7/20云南省创伤中心应激时机体的糖代谢紊乱儿茶酚胺、胰高血糖素和糖皮质激素的升高肝脏产生葡萄糖增加机体对糖的需要增加免疫系统、各种炎性细胞、中枢神经系统和造血系统等都依赖葡萄糖直接供能2021/7/20云南省创伤中心2021/7/20云南省创伤中心严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLU

5、T4）的作用受到抑制，胰岛素抵抗和糖异生增强、高血糖是应激糖代谢紊乱的特点葡萄糖过度补充（overfeeding），可增加CO2的产生、呼吸肌做功增加、肝脏代谢负担和淤胆发生等营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的作用及基础知识创伤患者营养支持市例2021/7/20云南省创伤中心营养支持的作用支持病人度过凶险、漫长的病程维持细胞代谢，维护器官功能肠内营养改善肠粘膜屏障功能调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力减少净蛋白的分解及增加合成，防治并发症改善预后2021/7/20云南省创伤中心营养支持开始的时间在循环、呼吸稳定

6、后便应进行营养支持在严重应激状态下，体内各组织处于分解消耗状态，非外源性营养所能纠正提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期（1～3天）尤其容易发生2021/7/20云南省创伤中心注意：暂缓营养支持：复苏早期、血流动力学不稳定、严重代酸、严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖2021/7/20云南省创伤中心危重病人能量补充原则应激早期“允许性”低热卡喂养：能量20～25kcal/kg/day，避免高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等并发症病情稳定后能量补充增加到30～35kcal/kg•day在应

7、激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。注意危重患者器官功能、代谢状态及其对底物的代谢、利用能力。如肝肾功能受损，营养底物代谢、排泄受限，超量营养将加重代谢紊乱与脏器功能损害肥胖的重症病人：按其理想体重计算所需能量2021/7/20云南省创伤中心过高的能量供给（Overfeeding）将导致危重病人感染性并发症以及死亡率的增加，近年来强调危重病人降低能量的供给量，尤其TPN时。低热卡营养支持有助于减轻机体代谢负担，减少代谢并发症，减少蛋白质分解，改善负氮平衡以及早补充所需的营养物质。脂

8、肪乳适宜量为1-1.5g/kg,最大量≤2g/kg应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖2021/7/20云南省创伤中心双能源系统与单用葡萄糖比较应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮积累，更低的CO2产生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖营养支