外科治疗在晚期肾癌治疗中的地位 --靶向药物带来的新思考

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1、外科治疗在晚期肾癌治疗中的地位--靶向药物带来的新思考中山大学肿瘤医院泌尿外科周芳坚简介1、20%—30%新发现肾癌为mRCC（metastasisRCC）；2、其余RCC患者，20%-40%手术后会发生远处转移或局部复发；3、mRCC不治疗，5-yr生存率0-10%，总生存时间7-12mos。背景1、外科手术在肾癌（早中期）治疗中的决定性地位；2、单独免疫治疗或联合化疗（5-Fu+α干扰素）疗效相当有限（responserate6-15%）；3、mRCC患者的外科治疗策略一直存争议：原发性转移灶切除？姑息性治疗？背景分子靶向药物出现改善了m

2、RCC的预后：PFS延长带来的困惑：外科治疗和靶向治疗（TGT）策略组合？地位？分子靶向治疗的药物（TGT）Sorafenib(Nexavar，拜耳医药)，口服TKI抑制剂多靶点（VEGFR，PDGFR，C-KIT），NCCN、EUA推荐mRCC适应症，400mgbidpo；Sunitinib(Sutent，辉瑞公司)口服蛋白激酸抑制剂(VEGFR，PDGFR)50mg/d4wtfollowedby2wkoff)NCCA、EUA推荐一线治疗；Temsirolimus(Torisel，惠氏医药)，哺乳类mTOR激酶抑制剂，作为一线治疗的3期临床

3、试验证实，OS10.9mos首次证实一线治疗可延长预后差mRCC患者总的OS，已在美国上市。分子靶向治疗的药物贝伐单抗（Bevacizumab,Avastin,罗氏）重组人抗VEGF单抗PhaseⅢ随机临床试验，IFN-α（900万IU,3time/w×1yr）VSINF-α+Avastin(10mg/kgivQ15d→progression)649pats总反应率（12.4%VS30.6%,PFS5.2mosVS10.2mos）NCCN靶向药物用于肾细胞癌的治疗索拉非尼（多吉美）:美国上市时间:2005年12月中国上市时间:2006年12月

4、舒尼替尼（索坦）:美国上市时间:2006年1月中国上市时间:2008年5月CCI-779:美国上市时间:2006年9月中国上市时间:待定Avastin:美国上市时间:待定中国上市时间:待定RAD001:美国上市时间:待定中国上市时间:待定主要肾癌靶向治疗药物的上市时间索拉非尼与索坦治疗晚期肾癌临床试验疗效（2008ASCO）NCRPRSDPDCR+PR+SDPFS（m)OS(m)索拉非尼Ⅲ期903＜1%10%74%12%84%6vs319.3vs14.3扩大试验1850＜1%4%80%16%84%8.8(N=224)索坦Ⅲ期75044%48%

5、8%92%11vs526.4vs20.0扩大试验23410.3%9%43.1%47.6%52.3%8.9TGT时代mRCC的治疗：What’snew原发肿瘤的切除转移灶的处理原手术部位的复发手术难度？风险评估TGT带来的策略改变？TGT时代的个性化治疗What’snew：AUA2008Cytoreductivenephorectomy(CRN)减瘤术？姑息性切除？针对mRCC根治性切除的方式Cytoreductivenephorectomy(CRN)1、减瘤、止血、减轻疼痛、局部减压、提高生存质量、心理治疗；2、切除后肺转移消失率：文献报告0

6、.8%、最近文献又有报告在4.4%(JUroll1977;117:272-275，JUrol1993;150:463-466)CRN:原发灶切除理论上：阻止逃逸转移，加强免疫功能未经循证医学证实CRN减少肿瘤细胞分泌的VEGFCRN:原发灶切除联合IFN治疗CRN:原发灶切除联合IFN治疗IFN-αonly(n=166)VSCRN+IFN-α(n=165)Mediansurvival:7.8mosVS13.6mos，3例相关死亡：2例:IFN+α+CRN；1例:IFN-αJUrol2004：171：1071-1076CRN:原发灶切除EUA2

7、008Guideline：身体条件允许的mRCC，患者应尽量切除肾肿瘤，并联和IFN-alpha治疗CRN和TGT的序贯治疗：无定论基础理论研究仍有盲区：免疫状态临床试验的伦理障碍已有先TGT再行LRN的报道（AUA2008abstract）mRCC的转移部位灶切除常见转移部位：肺、骨、脑、肾上腺、肝脏其它：胰、甲状腺、膀胱、子宫mRCC肺转移最常见的部位单个转移灶切除是最佳治疗方案5yr生存率35%左右可切除的肺转移预后最好Kavoliusetal报道5yr生存率54%ClinOncol1998；16：2261-2266mRCC肺转移疗效（

8、1）最近5年文献报告的肺M完全切除和不完全切除的病例资料:NA：未标明文中未提及年份作者病例数5年生存率完全切除不完全切除2002P1121054002002Pfa