血管内超声显像在冠心病诊断及其介入治疗中的应用-王乐丰

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1、血管内超声显像在冠心病诊断及其介入治疗中的应用北京朝阳医院心脏中心王乐丰血管造影一直用来作为诊断CAD的“金标准”。动脉粥样硬化的病变是在管壁，而造影显示的却是管腔，这是血管造影方法具有的先天性缺陷。造影方法对病变的定量是用“病变的”和“参考的”正常的管腔直径的比值，即狭窄百分比来表示。但造影所选择的作为参照的所谓“正常”血管段组织学却常显示存在病变。因此血管造影常常高估管腔面积而低估病变范围及狭窄程度。与血管造影相比，血管内超声（intravacularultrasoundIVUS）能够显示血管的横断面图像，从而准确地提供血管的诸多信息，如：

2、血管壁形态，有无斑块及斑块形态甚至斑块性质；管径大小，管腔面积；血管狭窄及狭窄程度；有无血栓等。从某种意义上讲，IVUS显像代表了在活体上进行的组织学研究。IVUS检查的方法超声导管插入方法同PTCA术。手动或自动回撤，速度约为0.5mm/秒。若管腔和管壁分界不清，可通过导管向冠脉内注入造影剂或生理盐水以帮助辨别。在线分析完毕后，所有IVUS资料均被储存在700Mb的光盘上进行离线分析。IVUS前，动脉鞘管内推注肝素6000--10000U，冠脉内给予硝酸甘油50--200µg。对病变性质的确定1）软斑块(脂质斑块)2）硬斑块(纤维斑块)3）钙

3、化斑块4）混合型斑块5）血栓正常软斑块(脂质斑块)硬斑块(纤维斑块)钙化斑块血栓观察及测量的参数（一）1）血管横断面积(CSA)：中膜与外膜交界线所围绕的血管横断面积。2）管腔面积3）最大管腔直径4）最小管腔直径5）斑块面积6）直径狭窄百分比7）面积狭窄百分比或斑块负荷观察及测量的参数（二）8）斑块的偏心性：用偏心指数（EI）表示。EI=最小斑块加中膜厚度/最大斑块加中膜厚度。若EI≤0.5则可粗略地认为是偏心性损害，反之EＩ>0.5可认为是向心性损害。9）相对血管面积(RVA)指病变区CSA/参照区CSA*100％，若RVA>105％表示血管

4、代偿性扩张（正重塑），RVA在95-105％之间表示血管无明显变化，RVA<95％表明血管收缩（负重塑）。血管造影中等程度冠脉狭窄的血管内超声特点及治疗决策的选择血管造影中等程度冠脉病变，即定量血管造影（QCA）面积狭窄在40—60%，此类病变十分常见，治疗决策上有许多“模糊”性，探讨这类病变的IVUS特征，能够进一步指导治疗决策的选择。IVUS对中等程度病变性质的确定(n=43)脂质斑块（软斑块）69.8%纤维斑块（硬斑块）9.3%钙化斑块4.7%混合斑块11.6%血管痉挛4.7%血栓检出率9.3%最狭窄病变以外存在钙化19.5%IVUS对中

5、等程度病变性质的确定(n=43)偏心性斑块(n=41)87.8%向心性斑块(n=41)12.2%偏心斑块偏心指数0.45±0.08斑块平均最大厚度（mm）1.56±0.51斑块表面纤维帽不完整51.2%斑块脂池检出率48.8%脂池面积（mm2）2.38±1.20IVUS检查结果最小管腔直径（mm）2.39±0.39最大管腔直径（mm）2.78±0.53最小血管直径（mm）4.33±0.61最大血管直径（mm）4.60±0.59最狭窄处直径狭窄率（%）44.50±8.27最狭窄处管腔面积（mm2）5.98±2.42最狭窄处血管面积（mm2）16.

6、47±4.52最狭窄处面积狭窄率（%）63.44±10.57IVUS探察后治疗策略的选择（n=43）CAG面积狭窄率IVUS面积狭窄率病变数治疗决策40—50%<50%50—60%＞60%815411未行支架支架未行支架支架支架50—60%正常或轻度内膜增生血栓＞60%70.2%，支架内再狭窄21101未行支架未行支架支架切割球囊某些冠脉造影中等程度狭窄，IVUS测量的最狭窄处斑块负荷却并不十分严重，但其管腔面积却远远小于远段参考血管面积，提示血管明显的负性重塑。对于这种情况，应该应用硝酸甘油后复测，若最狭窄处管腔面积小于远段参考血管面积的60

7、%且患者有典型的临床症状，也是植入支架的指证。应用IVUS指导治疗，不仅仅依靠造影和IVUS本身显示的病变狭窄程度，而且考虑病变的性质和稳定性。对于不稳定斑块，即存在大的“脂池”且“脂池”距离斑块表面很近，纤维帽不完整，尤其是斑块“肩部”纤维帽断裂，提示斑块高度不稳定，很可能随时会发生急性心肌梗死。对于此类病变，综合考虑后，支架的植入适应证可适当放宽，即使斑块的面积狭窄小于50%，也可能需要植入支架。总体来说，IVUS对血栓的分辨率不及对其他病变的分辨率。因为血栓的IVUS影象变化较大。较新鲜的血栓回声一般较弱，呈点状不均质，形状多变，不存在象

8、内膜和血液交界所形成的较强回声影。有时可见血管内膜纤维帽缺损处突出至管腔的低回声影，此为典型的新鲜血栓。血栓的检出，提示肝素及其他抗凝、抗血小板治疗的