食管胃结合部腺癌的外科治疗原则

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1、中华普外科手术学杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｒｏｃＧｅｎＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２·１１９··专家论坛·食管胃结合部腺癌的外科治疗原则孙益红孙益红，现任：复旦大学附属中山医院普通外科副主任、教授、博士、博士研究生导师。研究方向：重点胃癌临床与基础研究，在胃癌根治规范化淋巴结清扫术方面具有丰富的临床实践和临床经验。兼任：中华医学会外科分会胃肠外科学组委员兼秘书、上海市抗癌协会胃肠肿瘤专业委员会委员、国家自然科学基金

2、评审专家委员会委员、上海市医疗事故鉴定专家委员会委员、枟中华胃肠外科杂志枠常务编委、枟外科理论与实践杂志枠编委、枟中华消化外科杂志枠特邀编委、中华普外科手术学杂志（电子版）常务编委。发表论文：４０余篇，参与编写专著４部。近年来，远端胃癌发病率在世界范围内均呈下降趋势，与之相反，食管胃结合部腺癌（ＡＥＧ）的发病率自２０世纪７０年代起持续升高。由于ＡＥＧ处于胸腹交界处这一特殊部位，有着相对独立的临床病理特征和治疗策略。随着微创外科技术的进展，虽然少数早期ＡＥＧ病例可通过内镜黏膜下剥离术等微创手术达到治愈

3、切除的效果，但是迄今为止传统的根治性手术仍是绝大多数ＡＥＧ患者首选的治疗方法。长期以来，国内腹部外科和胸部外科医师均接诊ＡＥＧ患者，有关ＡＥＧ的手术径路、食管胃切除范围、淋巴结清扫范围以及联合脏器切除等问题一直存在着诸多争议，对ＡＥＧ的手术治疗缺乏统一的认识。进入２１世纪以来，随着研究的深入，特别是多中心ＲＣＴ研究的开展，通过对ＡＥＧ的手术风险、术后生活质量和长期生存率等的综合评价，形成了许多新认识。有关ＡＥＧ的外科治疗原则亦逐渐趋向形成共识。一、ＡＥＧ的分型１９８７年德国学者Ｓｉｅｗｅｒｔ首次提出

4、了ＡＥＧ这一概念，将位于食管胃连接线（齿状线）上下５ｃｍ范围内的腺癌统称为ＡＥＧ，并根据癌肿主体部位与贲门的关［１］系将ＡＥＧ分为三型：ＳｉｅｗｅｒｔⅠ型：发生于远端食管的腺癌，常起源于Ｂａｒｒｅｔｔ食管，位于齿状线上（１～５）ｃｍ范围内；ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型即狭义贲门癌，发生于齿状线上１ｃｍ到齿状线下２ｃｍ范围内食管胃结合部的小肠上皮化生区域；ＳｉｅｗｅｒｔⅢ型系指发生于齿状线下（２～５）ｃｍ，贲门下方的高位胃体癌或胃底癌，向食管胃结合部浸润癌。该分型系统不但对于指导治疗和进行临床研究有实际意义，而

5、且越来越多的证据显示，该分型系统还能够反映ＡＥＧ的临床病理特性与预后。各型ＡＥＧ均主要向下转移至腹部淋巴结，并可向上转移至纵隔淋巴结，Ⅰ型ＡＥＧ纵ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４-３９４６．２０１０．０２．００３作者单位：２０００３２复旦大学附属中山医院普通外科通信作者：孙益红，电子邮箱：ｙｉｈｏｎｇｓｕｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ·１２０·中华普外科手术学杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｒｏｃＧｅｎＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ）

6、，Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２隔淋巴结转移率最高，Ⅱ型次之，Ⅲ型最低。ＡＥＧ的预后Ⅰ型最佳、Ⅱ型次之、Ⅲ型最差。二、ＡＥＧ的外科治疗原则肿瘤Ｒ０切除是ＡＥＧ患者的独立预后因素，外科治疗的首要目标是尽量保证手术安全性的前提下完全切除肿瘤原发病灶及彻底清扫区域淋巴结。由于肿瘤部位以及生物学行为不同，不同分型的ＡＥＧ手术治疗策略也不相同。术前应综合应用胃镜、ＧＩ以及ＣＴ等检查手段，尽量明确肿瘤主体与食管胃连接线的关系，据此判断ＡＥＧ所属类型，结合术前分期、患者的全身情况等因素选择合理的治疗方案。Ⅰ型

7、ＡＥＧ原则上应参照食管下段癌的治疗原则，由胸部外科医师施行手术。Ⅱ、Ⅲ型ＡＥＧ通常应由腹部外科医师按照胃癌的治疗原则进行手术。１．Ⅰ型ＡＥＧ手术径路选择：Ⅰ型ＡＥＧ手术径路包括经胸径路和经腹径路两类，前者包括经左胸、经右胸、左侧胸腹联合切口径路等，后者通常采用经腹食管裂孔径路。经胸径路手术显露充分，不仅有利于食管切除和吻合，而且便于进行纵隔淋巴结清扫，从根治性上讲似乎优于经腹食管裂孔径路。但经胸径路手术的肺部并发症、乳糜漏以及切口感染率要高于经腹手术，唯有吻合口瘘发生率略低于后者。然而，近年来新型管

8、状吻合器的广泛使用使得经腹食管裂孔径路进行食管空肠吻合变得相当安全，吻合口瘘的发生率及其相关死亡率均明显下降。荟萃分析显示，与经腹食管裂孔径路相比经胸径路手术术后死亡率较高，分别为９．２％和５．７％，而两者的远期疗效并无显著差别，术后３年生存率分别为２５．０％和２６．７％，５年［２］生存率分别为２３．０％和２１．７％。Ｓｉｅｗｅｒｔ的回顾性研究也提示经胸和经腹手术［３］径路对Ⅰ型ＡＥＧ术后长期生存率无影响，但一项来自荷兰的单中心研究则显［４］示，经胸径路患者有获得生存