美国卒中二级预防指南解读

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1、美国卒中二级预防指南解读复旦大学附属华山医院神经内科TIA定义和缺血性卒中分型传统TIA概念－由于局部脑或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,并在24h内症状完全消失MRI弥散加权成像（DWI）发现30%～50%传统TIA有病损证据TIA新定义－局部脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,且没有急性梗死的证据818例TIA患者MRI弥散加权成像Stroke.2007;38:4631.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR„1.2“GlobalOutcome（mRS0-1，BarthelIndex95-100，

2、NIHSS0-1）Day90AdjustedOddsRatiowith95%ConfidenceIntervalTIA早期复发风险高由于TIA早期卒中复发风险较高，及时就诊十分必要！！！0～2,卒中发生率0%3,卒中发生率3.5%4,卒中发生率7.6%5,卒中发生率21.3%6,卒中发生率31.3%30d内发生卒中的危险Lancet,2005;366:29-36ABCD评分TIA定义和缺血性卒中分型传统的TIA概念新的TIA概念一过性缺血症状是良性的一过性缺血性症状可伴有持续脑损伤诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损伤导致急性

3、脑缺血治疗的延误促进急性脑缺血的快速治疗不能准确提示有无缺血性脑损伤更准确反映缺血脑损伤与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致2009－TIA中国专家共识TIA主要病因与发病机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉源性心源性建议：TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病因，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制2009－TIA中国专家共识入院评价、治疗指证初发或频发的患者症状持续时间＞1h症状性颈内动脉狭窄＞50%明确有心脏来源的栓子（如心房颤动）已知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分的

4、高危患者，应尽早（48h内）新发TIA应按“急症”处理危险因素的控制高血压糖尿病血脂异常吸烟饮酒肥胖体育活动代谢综合征危险因素控制-高血压随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降30~40％危险性下降的程度与血压下降的程度相关，无确切依据表明与选择何种降压药有关尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，推荐采用谨慎的方法，开始治疗的最佳时间尚未确定PROGRESS-培哚普利ProFESS-替米沙坦20332个90天内发生过缺血性卒中随机分为替米沙坦组或安慰剂组，平均随访2.5年替米沙坦与复发性卒中（HR0.95，95％CI0

5、.86-1.04）或心血管事件（HR0.94;95％CI0.87-1.01）减少无关血管紧张素受体拮抗剂在卒中后二级预防中的地位未被确立高血压建议缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（Ⅰ类；A级证据）因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认为适于降压的缺血性卒中或TIA患者，这一建议是合理的（Ⅱa类；B级证据）绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7(全国联合委员会第七次报告)认为正常血压水平是＜120/80mmHg（Ⅱa

6、类；B级证据）高血压建议（续）一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部分（Ⅱa类；C级证据）。这些改变包括限盐、减轻体重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、规律的需氧体育活动以及限制酒精摄入药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（Ⅱa类；B级证据）（新建议）危险因素控制-糖尿病缺血性卒中患者中有15％－33％患糖尿病糖尿病是缺血性卒中的明确危险因素是卒中复发的独立预测因子，9.1%的卒中复发可归因于糖尿病是多发性腔隙

7、性脑梗死的一个预测指标危险因素控制-糖尿病空腹血糖>7.0mmol/L，HbA1C>6.5%或随机血糖>11.1mmol/L可被诊为糖尿病HbA1C>7%被定义为血糖控制不佳控制血糖的手段包括饮食控制、运动、口服降糖药和使用胰岛素危险因素控制-糖尿病对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获益降糖治疗的目标以HbA1C不低于6.5%为宜危险因素控制-糖尿病在PROactive研究中吡格列酮并未减少2型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件发生率，但在有卒中史的患者中却可使卒中复发的相对危险下降47%与此相反，罗格列酮有可能增加心

8、梗或心血管性死亡的危险血脂异常总胆固醇和LDL-C升高与缺血性卒中的发生有关低LDL-C与脑出血的发生有关甘