缺血性心力衰竭的治疗策略-霍勇

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1、北京大学第一医院霍勇心力衰竭的病因冠心病高血压病心肌病瓣膜病糖尿病……心力衰竭的病因冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因心肌缺血/坏死心力衰竭互为因果指南的死角：心衰的指南忽略血运重建的细节血运重建的指南忽略对心衰的细节心肌缺血舒张功能异常LVEF正常的心衰严重、长期EF心衰心肌坏死小范围＜20%LV非重要收缩部位大范围＞20%LV重要收缩部位早期心脏顿抑早期EF可恢复机械并发症CO心脏重塑心脏扩大收缩不协调瓣膜返流心绞痛心肌梗死缺血性心肌病↓EF正常EFCO↓↓↓↓EF，严重心衰，终末期CO↓↓值得注意

2、的：缺血性心脏病或心力衰竭常合并其他原因导致的心衰：1.高血压病→左室肥厚（舒张性心衰）→左室扩张EF↓2.糖尿病→糖尿病性心肌病（DCM）EF—，↓3.瓣膜病→老年性心脏瓣膜病、AS、AI、MI4.心肌病→肥厚性心肌病（肌桥）5.其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心，成人先心病，……缺血性心力衰竭有自己的显著特点：1.可能针对病因治疗改善预后2.通常的其它治疗方法在缺血/非缺血的心力衰竭中有些不同实践理论实践1、导致心衰的原因中冠脉供血所占比重2、冠脉供血导致的功能变化的阶段3、血运重建及其程度

3、对心功能的改善作用一，缺血性心力衰竭的评估心肌缺血致心力衰竭的评估1.所占比重（1）缺血严重程度：症状，缺血负荷试验（运动或药物），CAG（2）持续时间2.阶段：病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影3.改善作用：良好心肌坏死致心力衰竭的评估1.所占比重：梗死范围梗死部位梗死时间，早期心脏顿抑（expansion)，晚期心脏重塑2.阶段：病史，ECG，X-ray，UCG，存活心肌判定3.改善作用：不同冬眠心肌存活心肌顿抑心肌机械并发症纠正，室壁瘤，瓣膜缺血性心肌病-预后不良1.存活心肌的量（冬眠心

4、肌）2.心脏解剖和功能恶化程度3.代偿和耐受性二，缺血性心衰的治疗策略A期B期：血运重建C期：血运重建(?)D期：血运重建(??)一般原则：预防为主——动脉硬化危险因素药物基础——抗缺血药物准确评估——缺血/梗死评估合理干预——血运重建与其它治疗心力衰竭的分级治疗血运重建治疗1.冠状动脉供血范围的考虑范围大得益大范围小得益小2.冠状动脉供血部位的考虑心尖部，左心室游离壁对角支.D边缘支.OM左室后侧支（大）PL3.冠脉动脉狭窄程度的考虑解剖闭塞闭塞功能闭塞严重狭窄4.心肌存活性的考虑1.症状-心绞痛2

5、.ECG-R波3.UCG-小剂量多巴酚丁胺负荷试验4.同位素心肌灌注显像-再分布（201Tl，99Tc）5.心室造影-室壁厚度，运动状况6.CAG：侧支循环和前向开通7.MRI8.PET5.血运重建程度的考虑尽可能完全血运重建非完全血运重建适用情况：心肌阶段无存活心肌：梗死部位非影响心功能的血管：非优势右冠，AM无法血运重建的血管：弥漫远端血管血运重建的方法选择已有的循证医学证据中：改善心功能CABG显著优于PCICABG的优势1.完全血运重建程度高2.血流量大3.同时矫正机械并发症PCI应扬长避短合

6、并其它原因的心衰的治疗1.高血压→控制血压，晨间血压2.糖尿病→控制血糖3.瓣膜病→手术纠正4.心肌病→IHSS5.其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心，成人先心病其它治疗方法IABP:AMI急性期左心辅助，过渡干细胞治疗人工心脏心脏移植