缺血性心力衰竭的治疗策略y

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1、心力衰竭（心衰）儿乎是所冇累及心肌的心脏或非心脏（系统性）疾病的共同结局，其常见病因包括冠心病、高血压病、各种心肌病以及瓣膜病、糖尿病等。其小冠状动脉疾病是心力衰竭的重要原因，冠心病患者心肌的缺血、坏死可导致心力衰竭，同时心力衰竭也会进一步导致心肌的缺血、坏死。冠心病导致心力衰竭在不同的阶段机制不同。心绞痛的忠者仅有心肌缺血，在症状发作时会冇心脏收缩和/或舒张功能异常，如范围较大则会导致一过性心力衰竭；但是长期严重的缺血可导致心脏结构的变化，左室射血分数下降，引起充血性心力衰竭。当患者发生心肌梗死（MI）吋，心力衰竭的发生打坏死心肌的部位和数量相

2、关，如坏死心肌不超过20%,且为非重要收缩部位的坏死，则射血分数（EF）可正常；如超过20%,或者累及了重要的收缩部位，则EI；下降，患者发牛心力衰竭。此外有心肌顿抑或者机械并发症时，也会通过不同机制导致心力衰竭。心梗示或者人范囤长期慢性缺血时，由于心室重册等机制导致心脏扩人、宗壁收缩不协调以及瓣膜反流等缺血性心肌病的表现，患者发生难治性心力衰竭（图1）。除此之外，冠心病患者通常合并的其他临床情况，如高血压病、糖尿病、老年退行性瓣膜病以及肾功能不全、睡眠呼吸障碍等，也会促进或加重心衰的发生（表一）。表一畅性心力易合并的其它醸卩丄.高血压病f左室肥

3、厚（舒张性心衰）〜左室扩张EF4卩2.繼尿病〜繼尿病性心肌病（DCM）EF—，”3.漪腹病〜老年性心脏瓣膜病、AS、Al、Ml^4.心加病f肥厚性心皿病（皿桥）35.其它：肾衰,睡眠呼吸暂停>肺心病，甲亢心，Q成人先心病“评估策略対于缺血性心力衰竭，应该从导致心衰的原因中冠脉供血所占比重、冠脉供血导致功能变化的阶段及血运重建及其程度对心功能的改善作用三个方面进行评估。（1）导致心衰的原因中冠状动脉供血所占比重対于心肌缺血导致的心力衰竭的患者，可以通过症状、负荷试验以及冠脉造影判断缺血的严重程度，结合症状的持续时间评价冠脉供血所占的比重：结合病史、

4、ECG、X-ray>UCG和左室造影判断心功能变化的阶段；对于这些患者，血运匝建改善心功能的疗效良好。对于心肌坏死导致的心力衰竭的患者，可以通过梗死范伟I、梗死部位以及距离梗死的时间（早期有心肌顿抑因素、晚期则有心室重塑的因素）判断冠脉供血所占的比重。（2）冠状动脉供血导致心脏功能变化所处的阶段综合病史、ECG、X-rayUCG和存活心肌判定判断心功能变化的阶段。（3）血运重建及其程度对心功能的改善作川对于冇较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌的患者血运重建改善心功能的作用较好，对于存在机械并发症、室壁瘤形成或者严重瓣膜返流的患者，手术纠匸有助丁心功

5、能的改善。对于缺血性心肌病阶段的患者，其心衰的预后取决于：①存活心肌的量（冬眠心肌）；②心脏解剖和功能恶化程度；③患者的代偿和耐受性。治疗策略缺血性心力衰竭的治疗原则应以防控动脉粥样硬化的危险因素为主，把抗缺血药物作为基础治疗手段，对患者进行缺血/梗死的准确评估后合理应用包括血运重建治疗在内的综合治疗手段。其屮血运重建治疗的意义取决于以下几个方而：（1）冠状动脉供血的范围越人,血运重建后获益越大，反Z则较小；（2）冠脉供血的部位如包括心尖部或左室游离壁，主要是对角支、钝缘支以及大的左室后侧支，血运重建后获益较大；（3）冠脉狭窄程度越重，获益越大，

6、如解剖或功能闭塞的血管或者严重狭窄的血管；（4）血运重建范围内存活心肌的量越大，获益越大，町以通过临床物诊及辅助检查的方法进行判断（表二）；（5）完全血运重建更有利于心功能恢复，对于供血范围无存活心肌的梗死相关血管、非优势右冠等不影响心功能的血管或者存在无法进行血运重建的血管可考虑进行不完全血运重建。亡存活右111检血①症状•心绞痛P②ECG・R波卩③UCG•小剂量多巴酚丁胺负荷试验2④同位素心肌灌注显像•再分布（201TI,99Tc）3⑤心室造影•室壁厚度，运动状况卩⑥CAG:侧支循环和前向开通7⑦MRIP⑧PETP此外，对于合并有高血压等其他

7、促进或加重缺血性心衰的惜况，也需耍进行相应的干预。IABP、左室辅助装置、T•细胞移植以及人工心脏在缺血性心衰的治疗中也有着不同的地位和作用。而心脏移植则是缺血性心肌病的最终解决方案，但是目前还受制于供体缺乏、技术难度大不易普及等限制因索。