凝血机制新观点与抗凝治疗策略_霍勇

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1、凝血机制新观点与抗凝治疗策略霍勇北京大学第一医院对传统凝血模式的质疑内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832XII因子缺乏患者无出血倾向?接触性凝血途径的提出外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIaLori-AnnLinkins,etal.ThrombosisResearch.2002;107:

2、241–244CavusogluE,etal.JInvastveCardiol.2005;17:416-421组织因子ACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆IIa因子在凝血机制中的作用接触性凝血途径外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活激活激活激活激活VIIa组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832MonroeDM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2006;26:41-48药物对接触性凝血的作用主要与其抗I

3、Ia的活性有关ACT实验反应抗凝药物抗IIa活性外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIaLori-AnnLinkins,etal.ThrombosisResearch.2002;107:241–244CavusogluE,etal.JInvastveCardiol.2005;17:416-421组织因子ACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组

4、织因子普通肝素低分子肝素水蛭素磺达肝癸钠纤维蛋白原纤维蛋白XIIa抗IIa活性随分子量增加而升高各类肝素分子量抗IIa活性与肝素分子量相关抗Xa活性1IU/ml时的抗IIa活性GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–962肝素类抗凝药物及水蛭素抗凝特性抗凝药物代表药物抗凝特性普通肝素平均分子量15000d普通肝素有相似的抗Xa与抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-5000d法安明(达肝素)依诺肝素那屈肝素抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d磺达肝癸钠只有抗Xa活性水蛭素类比伐卢定只有抗IIa活性AlbanS.Curren

5、tPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175ACT的延长与抗凝药物抗IIa活性相关普通肝素依诺肝素磺达肝癸钠氨基葡聚糖(抗XaU/ml)ACT比例Lori-AnnLinkins,etal.ThrombosisResearch.2002;107:241–244患者比例OASIS5导管相关血栓事件P=0.001OASIS5+6导管血栓TheOASIS-5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76PCI前应用UFH导管血栓发生率减少所有PCIPCI前用UFH与UFH/LMWH相比，戊糖增加导管血栓发生率患者比例患者比

6、例肝素、低分子肝素抗IIa活性差异药物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50Dalteparin:达肝素6000100：40Nadroparin:那屈肝素4500100：28Enoxaparin:依诺肝素4200100：20Fondparinux:磺达肝癸钠1725100：0肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62肝素类对ACT影响可反映其抗IIa活性普通肝素、达肝素对ACT的影响药物浓度(U/ml)y=134

7、.07x+136.58r=0.99y=60.6x+129.52r=0.99普通肝素MarmurJD,etal.JAmCollofCardiol.2003;14:394–402达肝素ACT(秒)水蛭素(只具有抗IIa活性)可明显延长ACT水蛭素明显延长ACT水蛭素浓度(μg/ml)ACT(秒)DespotisGJ,etal.AnesthAnalg.2001;93:28–32小结血栓启动途径分为接触性凝血途径，和外源性途径抗凝药物抗IIa活性可反应其抗接触性血栓的能力ACT延长是反应